2025 肾内科肾结石血尿护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肾内科肾结石血尿护理课件01前言前言站在肾内科的护士站，我常能看到这样的场景：患者捂着腰蜷在轮椅里，额头渗着汗，家属攥着尿常规报告单，声音发颤地问：“护士，这血尿是不是肾坏了？”作为从业12年的肾内科护理组长，我太清楚肾结石血尿给患者带来的恐惧——那不仅是身体的绞痛，更是对“肾脏健康”的直接冲击。据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2023版）》数据，我国肾结石发病率已从十年前的5.8%升至9.4%，其中约60%的患者以“血尿+腰痛”为首发症状。血尿的出现，往往意味着结石在肾盂、输尿管内移动时刮擦黏膜，或合并感染、梗阻。这时候，护理的意义远不止“观察病情”——我们要像“肾脏的守护者”，从疼痛管理到血尿干预，从心理安抚到长期预防，每一步都关乎患者的康复质量和生活信心。前言今天，我想以最近护理的一位典型病例为线索，和大家聊聊肾结石血尿护理的全流程。或许你会说：“护理常规我都背熟了。”但当你看到患者攥着带血的尿杯发抖时，当你听到家属问“他以后还能喝茶吗”时，那些课本上的“护理诊断”才会真正变成有温度的行动。02病例介绍病例介绍上个月收的张师傅，52岁，货车司机，是我今年遇到的“典型肾结石血尿”案例。他捂着右腰冲进急诊时，表情扭曲：“护士，腰要断了！尿里全是血！”01主诉：右侧腰背部绞痛3天，加重伴肉眼血尿1天。3天前跑长途时突发右腰绞痛，自以为是“老腰病”，贴了膏药没管；1天前发现小便呈“洗肉水样”，才让同行的徒弟把车开下高速送医。02既往史：5年前体检查出左肾0.3cm结石，未治疗；有痛风史3年（未规律用药）；日常饮水少（日均500ml），爱吃腌制香肠、喝浓茶。03查体：T36.8℃，P98次/分（因疼痛加快），R20次/分，BP145/90mmHg（疼痛应激）；右肾区叩击痛（+++），输尿管走行区（右侧）压痛（+）；腹软无反跳痛。04病例介绍辅助检查：尿常规——红细胞（+++），隐血（++++），白细胞（+）；泌尿系CT——右输尿管上段0.8cm高密度影（结石），伴右肾轻度积水；血肌酐89μmol/L（正常），尿酸520μmol/L（偏高）。12张师傅刚入院时，攥着尿管袋问我：“护士，这血尿是不是结石把肾刮破了？会不会尿毒症？”他的手因为焦虑微微发抖——这正是我们护理的起点：不仅要解决生理问题，更要解开他心里的“结石”。3治疗经过：急诊予双氯芬酸钠栓剂塞肛镇痛，山莨菪碱解痉，补液2000ml后收入我科。主管医生评估结石位置、大小后，决定先保守治疗（排石+抗感染），若1周内未排出则考虑体外冲击波碎石（ESWL）。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是把患者的‘故事’读进心里。”健康史评估通过和张师傅及家属沟通，我们梳理出关键信息：生活习惯：日均饮水＜500ml（跑长途嫌上厕所麻烦），饮食偏咸（每顿配咸菜），爱喝浓茶（说“提神”），近3年因痛风发作2次，但未控制饮食（“跑车在外，哪能挑嘴”）。结石病史：5年前左肾小结石未处理，缺乏“结石易复发”的认知。诱因追溯：本次发病前连续开车12小时未喝水，可能因尿液浓缩促使结石移动。身体状况评估STEP1STEP2STEP3疼痛：主诉“绞痛像刀割”，疼痛评分（NRS）7分（0-10分），发作时辗转不安、面色苍白，疼痛向右侧会阴部放射（典型输尿管结石痛）。血尿：肉眼可见淡红色尿液（洗肉水样），无血块，排尿时无尿道刺痛（排除膀胱结石）。其他体征：右肾区叩击痛明显，无发热（暂未合并严重感染），尿量24小时约1500ml（正常）。辅助检查解读尿常规提示“红细胞满视野”，说明结石移动导致黏膜损伤；白细胞（+）提示轻度感染；尿酸升高提示结石成分可能为尿酸盐（需结合结石成分分析，张师傅后续排出结石后检测确认为尿酸-草酸钙混合结石）；CT显示的肾积水（轻度）提示结石已造成部分梗阻，需密切观察尿量变化。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱（儿子刚上大学，妻子打零工），担心住院影响收入，反复问“多久能出院开车”；对血尿过度恐慌（认为“尿血=肾不行了”），夜间因疼痛和焦虑仅睡2-3小时；家属虽陪同，但对结石知识了解有限，只会说“听医生的”。总结：这是一例典型的“饮食-饮水习惯不良+尿酸代谢异常”诱发的输尿管结石伴血尿病例，护理需围绕“镇痛、止血、防感染、纠习惯、解焦虑”展开。04护理诊断护理诊断基于评估，我们明确了4个核心护理诊断，每个诊断都对应患者的具体表现：急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜、输尿管痉挛有关010203依据：尿常规红细胞（+++），肉眼可见洗肉水样尿，24小时尿红细胞计数＞10万/μl。2.排尿异常（肉眼血尿）：与结石移动损伤肾盂/输尿管黏膜有关依据：患者未规律治疗既往小结石，日常饮水/饮食结构不合理（高盐、高嘌呤、浓茶），对“血尿≠肾衰”认知错误。3.知识缺乏（特定疾病）：缺乏结石预防、血尿管理及饮食调控知识在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉NRS疼痛评分7分，伴辗转体位、面色苍白，右肾区叩击痛（+++）。急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜、输尿管痉挛有关4.焦虑：与疼痛反复发作、肉眼血尿及担心疾病预后（影响工作、经济压力）有关依据：患者反复询问“会不会尿毒症”“多久能出院”，夜间睡眠差，家属同样表现出紧张（频繁查看医嘱单）。这四个诊断环环相扣——疼痛和血尿是“显性问题”，焦虑和知识缺乏是“隐性阻碍”，若不解决后者，患者可能因依从性差（如不按时饮水）导致结石复发或加重。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可量化、有时限”，措施则需“个体化、有温度”。针对张师傅，我们制定了以下方案：（一）目标1：24小时内疼痛评分降至≤3分，48小时内疼痛缓解措施：药物镇痛：遵医嘱予双氯芬酸钠栓剂（非甾体抗炎药，直肠给药起效快），观察30分钟后评估疼痛是否缓解（张师傅用药1小时后NRS评分降至4分）；若效果不佳，备用哌替啶（需严格评估禁忌证，本例未用）。物理缓解：用45℃热毛巾（包裹毛巾防烫伤）热敷右肾区，每次20分钟，间隔1小时（热疗可缓解输尿管痉挛）；指导患者取患侧卧位（减少结石对黏膜的摩擦）。转移注意力：播放张师傅爱听的评书（他说“听单田芳能忘了疼”），家属陪伴聊天（避免“你疼不疼”的负面暗示）。护理目标与措施（二）目标2：48小时内肉眼血尿消失，尿常规红细胞＜10个/HP措施：观察记录：每2小时观察尿液颜色（用“淡红→浅粉→澄清”记录），留取晨起第一次尿送检（张师傅入院12小时后尿液颜色变浅，24小时转淡粉，48小时澄清）；监测24小时尿量（维持＞2000ml，避免尿液浓缩加重损伤）。制动与补液：急性期（血尿明显时）嘱绝对卧床休息（减少活动防结石摩擦）；静脉补液+口服饮水（每日总量2500-3000ml），白天每小时200ml，夜间睡前300ml（张师傅起初嫌“老上厕所麻烦”，我和他说：“您跑车怕上厕所，现在咱们得‘主动上厕所’，把结石冲出去。”他笑着应了）。止血干预：本例无大量血块（无需止血药），若出现持续鲜红血尿，需警惕黏膜严重损伤，及时报告医生（可能需膀胱镜检查）。护理目标与措施（三）目标3：出院前掌握结石预防知识（饮食、饮水、复诊），复述率≥90%措施：一对一宣教：用“结石成分-饮食禁忌”表格（张师傅结石为尿酸-草酸钙混合，需低嘌呤+低草酸饮食），举例说明：“您爱喝的浓茶含草酸多，得换成淡茶；香肠是腌制食品，盐多会加重结石，咱暂时吃清蒸鱼好不好？”工具辅助：送他一个“200ml量杯”（贴刻度），教他“每小时喝一杯”；发《结石患者饮食手册》（附常见食物嘌呤/草酸含量表），重点标注“可吃：苹果、胡萝卜、牛奶；少吃：菠菜、动物内脏、浓茶”。家属参与：和张师傅妻子一起学，让她监督丈夫饮水（“嫂子，您在家把水壶放他手边，他一睁眼就能喝”）。护理目标与措施（四）目标4：3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至≤7分（轻度）措施：病情解释：用CT片指给他看：“结石在输尿管上段，0.8cm，咱们多喝水、多跳，有60%概率自己排出来；就算排不出，体外碎石也很安全，就像用声波震碎石头，不用开刀。”成功案例：讲了上个月一位和他情况类似的建筑工人，坚持饮水+跳跃，5天就排出结石的故事（张师傅眼睛亮了：“那我也试试！”）。经济支持：联系医院社工，帮他申请“慢性病护理补助”（货车司机群体有专项），缓解“住院花钱”的担忧。护理目标与措施这些措施实施后，张师傅的变化很明显：第2天疼痛评分2分，能坐起来吃饭；第3天尿液澄清，笑着和家属说“这水没白喝”；第5天CT复查结石位置下移至中段，他主动问“护士，我现在能跳吗？”——这就是护理的“治愈力”：不仅解决症状，更唤醒患者的“自我管理力”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾结石血尿看似“常见”，但若护理不当，可能引发严重并发症。张师傅住院期间，我们重点监测了以下3类风险：感染观察要点：体温＞37.5℃（张师傅住院第2天T37.6℃，需警惕）、尿液浑浊/有絮状物、尿常规白细胞（++）以上、血白细胞升高。护理措施：留取清洁中段尿培养（张师傅培养结果为大肠埃希菌，予左氧氟沙星抗感染）；指导会阴部清洁（每日温水清洗2次，女性患者需特别注意）；鼓励多排尿（“每次小便都像给尿道‘洗澡’”）。肾积水加重观察要点：腰痛加剧（从绞痛转为持续胀痛）、尿量减少（24小时＜1000ml）、复查B超肾集合系统分离＞2cm（张师傅入院时分离1.2cm，属轻度）。护理措施：每4小时询问腰痛性质（“现在是胀还是疼？能忍吗？”）；监测尿量（必要时留置尿管准确记录）；若积水加重（如分离＞2cm），需及时联系医生（可能需放置输尿管支架）。肾功能损伤观察要点：血肌酐升高（＞基础值1.5倍）、尿素氮升高、患者出现乏力/恶心（张师傅血肌酐始终正常，未出现）。护理措施：遵医嘱定期复查肾功能（入院第1天、第3天、出院前各查1次）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素，本例未用）；若出现少尿/无尿（24小时＜400ml/＜100ml），立即报告医生（可能需急诊手术）。张师傅住院7天时，突然说“腰不疼了”，我们赶紧复查CT——结石已排入膀胱！当天他解小便时“咚”的一声，排出一颗芝麻大小的深褐色结石（他举着结石笑：“护士，你看！这就是害我的‘罪魁祸首’！”）。这一刻，所有的观察和护理都值了。07健康教育健康教育出院不是终点，而是“结石防控”的起点。我们为张师傅制定了“全程健康教育”计划，分两个阶段：住院期（重点：行为纠正）饮食指导：低嘌呤：不吃动物内脏、海鲜、浓肉汤（张师傅最爱吃的“卤煮”暂时戒了）；低草酸：不吃菠菜、甜菜、巧克力（“那我改吃白菜，行不？”“当然行！”）；限盐：每日＜5g（送他一个“限盐勺”，每餐用两勺）；补钙：每日喝300ml牛奶（草酸钙结石患者无需禁钙，适当补钙可结合肠道草酸）。饮水指导：总量：每日2500-3000ml（相当于5瓶矿泉水）；时间：晨起300ml（冲刷夜间浓缩尿液），每小时200ml（设手机闹钟提醒），睡前300ml（防夜间尿液浓缩），夜间若醒可再喝200ml；住院期（重点：行为纠正）种类：首选白开水，次选淡茶水（避免浓茶），少喝含糖饮料（张师傅说：“以后跑车带个大水壶，比买饮料划算！”）。运动指导：结石未排出时（张师傅排出前）：多做跳跃运动（跳绳、爬楼梯），每日3次，每次10分钟（餐后1小时进行，防岔气）；结石排出后：避免久坐（每开车1小时下车活动5分钟），可慢跑、游泳（张师傅拍着肚子说：“正好减减肚腩！”）。出院后（重点：长期管理）定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查泌尿系B超（看有无新结石）、尿常规（看有无潜血/白细胞）、血尿酸（控制在＜360μmol/L）；若尿酸仍高，需遵医嘱用降尿酸药（如别嘌醇）。症状监测：出现腰痛、血尿、发热（＞38℃）、尿量减少（＜1000ml/天）时，立即就诊（“别像上次硬扛，早处理少遭罪”）。记录习惯：建议记“结石日记”（日期、饮水量、饮食主要内容、有无腰痛/血尿），复诊时带给医生看（张师傅说：“这我在行，跑车时就爱记油耗，现在记健康账！”）。出院那天，张师傅握着我的手说：“护士，以前觉得结石是‘小毛病’，现在才知道护理这么讲究。我一定按你说的做，再也不让家人担心了。”他妻子在旁边抹眼泪——这就是健康教育的意义：让患者从“被动治疗”变成“主动健康”的主人。08总结总结从张师傅的护理中，我深刻体会到：肾结石血尿的护理，是“生理-心理-