中医诊断病历写作范例

中医诊断病历写作范例中医病历，古称“诊籍”，是中医临床实践中不可或缺的重要组成部分。它不仅是对患者病情、诊疗过程的系统记录，更是中医辨证论治思维的具体体现，也是积累临床经验、进行学术交流的宝贵资料。一份规范、详尽、准确的中医病历，对于提高诊疗水平、保障医疗安全具有至关重要的意义。本文将结合一个具体范例，阐述中医诊断病历的基本结构与写作要点，力求展现其中的专业性与实用性。一、病历范例患者基本信息*姓名：张某*性别：女*年龄：中年*职业：职员*就诊时间：某年秋季*就诊地点：某中医诊所*联系方式：（此处省略，实际病历中应准确记录）*初/复诊：初诊主诉：恶寒发热伴头身疼痛、咳嗽痰白三天。现病史：患者三天前因外出不慎感受风寒，当晚即出现恶寒发热，自测体温未明，伴头痛，以巅顶及后枕部为甚，颈项拘紧不舒，周身肌肉酸楚疼痛，无汗。鼻塞流清涕，咳嗽，咯痰色白质稀，量中等，不易咯出。自觉胸闷，时有恶心欲呕，纳食减少，口不渴或喜热饮，二便尚调。曾自服“感冒清热颗粒”，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，今日来我处就诊。刻下症见：恶寒发热，无汗，头身疼痛，咳嗽咯痰白稀，胸闷，纳呆，恶心。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤手术史，无输血史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣。作息尚规律。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。家族史：父母体健。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。四诊资料：*望诊：神志清楚，精神尚可，面色略淡。发育正常，营养中等，体型中等，体位自如，查体合作。舌体大小正常，舌质淡红，苔薄白而润。*闻诊：语声清晰，气息平和，无特殊气味。偶闻咳嗽声，无痰鸣。*问诊：（已如上述主诉、现病史）。恶寒重，发热轻，无汗。头痛如裹，颈项不舒。咳嗽，痰白质稀。胸闷，纳差，恶心。口淡不渴，喜热饮。二便调。夜寐尚可。*切诊：*脉象：寸关尺三部均及，脉浮紧，略带濡象。*腹诊：腹部平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。辅助检查：（若有，可记录，如血常规：未见明显异常。本例暂缺）诊断：*病名诊断：感冒（中医）*证型诊断：风寒束表，兼有湿滞治法：辛温解表，宣肺散寒，兼化湿和中。方药：荆防败毒散加减。荆芥（后下）三钱防风三钱羌活二钱独活二钱川芎二钱柴胡二钱前胡二钱桔梗二钱枳壳二钱茯苓三钱甘草一钱生姜三片大枣三枚厚朴二钱炒白术二钱用法：上方共三剂，每日一剂。水煎两次，每次约300毫升，混合后分早晚两次温服，饭后半小时。医嘱：1.避风寒，慎起居，注意休息，勿劳累。2.饮食宜清淡易消化，忌辛辣、生冷、油腻之品。多饮温开水。3.服药后可啜热粥一碗，覆被取微汗，以助药力，但不可大汗淋漓。4.密切观察体温、咳嗽、咳痰等症状变化，若病情加重或出现其他不适，及时复诊。5.三日后复诊，调整方药。医师签名：（此处为医师手写签名）日期：（与就诊时间一致）二、病历撰写要点解析上述范例展现了一份较为完整的中医初诊病历。在实际撰写过程中，需注意以下要点：1.主诉的准确性与精炼性：主诉是患者就诊时最主要、最痛苦的症状或体征及其持续时间。应高度概括，通常不超过20字。如范例中“恶寒发热伴头身疼痛、咳嗽痰白三天”，清晰明了。2.现病史的逻辑性与完整性：应以主诉为中心，详细描述疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过。包括发病诱因、起病缓急、症状特点（部位、性质、程度、时间规律、伴随症状、缓解或加重因素）、重要的阴性症状、诊疗经过（用药名称、剂量、疗效）。范例中对感冒症状的描述及自服药物情况均有涉及。3.四诊合参，突出中医特色：望、闻、问、切是中医诊断的基石。病历中必须详细记录四诊所得的客观资料，尤其是舌象和脉象，这是辨证的关键。问诊要全面，除“十问歌”涵盖的内容外，还需结合患者具体病情进行针对性询问。4.病史采集的系统性：既往史、个人史、婚育史、家族史等内容虽非本次疾病的核心，但对于全面了解患者体质、判断疾病预后、排除某些疾病具有重要意义，应系统采集，避免遗漏。5.诊断的规范性：中医诊断应包括病名诊断和证型诊断。病名应尽量使用规范的中医病名，证型诊断则需体现疾病当前的病机本质，如“风寒束表，兼有湿滞”。6.治法方药的对应性：治法是针对证型而设立的，方药则是治法的具体体现。处方用药需注明药名、剂量、炮制方法（必要时）、特殊煎法（如先煎、后下、包煎）、用法用量及剂数。范例中“荆防败毒散加减”及具体药物、剂量、用法清晰规范。7.医嘱的个体化与实用性：医嘱不仅包括用药方法，还应涵盖生活起居、饮食调护、情志调摄等方面，体现中医“整体观念”和“治未病”思想。范例中的医嘱具体可行，有助于患者康复。8.书写的规范性与客观性：病历书写应字迹清晰（手写时）、语句通顺、用词准确、术语规范。内容要客观真实，避免主观臆断。9.复诊病历的重点：复诊病历应