【《Y社区居家养老服务医养融合发展研究（附问卷）》24000字（论文）】

第二章相关概念及理论介绍2.1相关概念界定2.1.1社区居家养老社区居家养老，是以居家为中心的养老方式、基于社区的养老新模式，其中，家庭养老起着基础作用，同时，透过社区资源的整合，协助有困难的老人，让他们能在自己熟悉的地方享受到养老服务[15]。这一养老模式的表现形式大致分为两种：一是专业服务人员上门服务老人；二是建立社区日间托老服务中心，老年人日间托管。它的好处是个人的，家庭的、社区、社会等各方面力量、资源全面融合、动员，老年人日常生活，医疗保障，文体娱乐等方面、对精神慰藉及其他需求，还有针对性更强、更综合的服务来保证。在为老年居民解决现实问题，社区居家养老以维护老年人的安定为己任、生活状态好，减轻了老人子女的日常照顾负担，还缓解社会养老机构的供给不足问题、专业性不强，它对传统模式有某种程度的补充与完善，符合人口老龄化发展的客观需要。2.1.2医养融合所谓“医养融合”，是指把一系列和医疗有关的检查、装备等进行整合，在日常饮食和养老中得到了有效的整合[16]。这种养老模式以医疗为主，以恢复为重要的依托，重视医疗和养护同步性，以实现综合治疗。通过医疗技术专业，最大限度地达到改善病人病情的目的，并且各机能渐趋稳定，乃至达到完全康复。以“医”观之，主要面向多种大型疾病早期鉴定，同时，也要做一些必要的考察，进行有关处理，与医生一起完成康复训练，等等[17]。以“养”为出发点，一般可分如下几种：第一，生理和心理方面的照顾；第二，日常膳食中的护理；另外，还有日常学习等、活动和身体状况分析；最后，用药与安全问题。运用“医养学一体化”这一多层次发展模式。就其本质而言，是要把“事前”的事情办好，一旦发生疑似病情，立即作出有效鉴定，一但得了大病，及早进行有关康复训练会人生、疗养还有学习等等都是整合在一起的。纵观人类的医疗改革工作，“医养融合”是重点工程，具有极强可行性[18]。我们国家现在就存在着“未富先老”这样一种情况，也就是有的尚未达到致富，便跨入中高龄。社会上的“老年病”亦较为复杂[19]，最大特点是存在易发性，同时也存在突发性的问题，而失能和半失能康复护理也需要解决。但是，目前存在着这样一种状况，疗养院没有就医服务，医院无多余资源照养病者而相互分离。老年人生病后的家庭、医院和康复机构成为三点一线，不但可能延误治疗，增加病患家属的经济负担。由于医疗与康复没有达到契合，许多发病较严重者，直接把医院当成养老居所。患者长期占用床位，还影响住院。在此背景下，“医养融合”的理念由此产生。2.2相关理论基础2.2.1社区照顾理论社区照顾源于英国，它的产生始于对机构照顾非人性化的批判，而服务对象也并不是老年人而是智障人士与精神病患。当时，这些患者被集中于机构进行照顾与治疗，而当时学者认为机构照顾使得他们无法回归到正常的生活中，缺乏与他人正常的互动和交流无法使病情缓解，进而才提出社区照顾的理论模式。而后期由于社区老年人口数量的增多，老年人逐渐占据了社区照顾的主体。社区照顾经历两个阶段，即从“在社区照顾”逐步转变为“由社区照顾”。“在社区照顾”侧重于照顾的地理位置概念，即通过鼓励长期生活在机构或大型医院的服务对象重新回到社区生活。这是基于当时对于封闭化机构的批评，封闭化的机构提供的服务是标准化的而非人性化的，封闭环境也阻隔了服务对象互动交流的需求。而之后“在社区照顾”逐步转变为“由社区照顾”，即从强调照顾的地理位置转变为强调照顾的资源，尤其是非正式资源，比如家人提供的照顾。英国的社区照顾还注重健康照护、评估机制的确立以及社会工作力量。而社区照顾的终极目标是促进服务对象能正常的生活在社区内，过上较为体面的生活。笔者认为以社区照顾理论为基础对医养融合在社区层面的实践进行考察是相宜的，这一方面是因为它们的落脚点都是社区，另一方面是社区照顾理论也蕴含着健康养护等内容，具体到实践中对医养融合实践都具有一定的启发意义。2.2.2福利多元主义理论福利多元主义这一概念在1978年的《沃尔芬德志愿组织的未来报告》中提出，罗斯对其进一步作了分析。福利多元主义简单来讲是指福利的提供来源多样化，既可以来自国家政府、也可以来自社会力量或者家庭。福利多元理论视角贯穿全文，在社区医养融合的实践过程中，服务提供的主体日益多元化是社会发展的趋势。随着家庭养老功能的弱化，社会化养老势不可挡，其立足于社区，政府在其中占据支配地位，但并不能将所有事务一概揽入旗下。随着养老市场的开放，相关准入规则的进一步完善，更多社会资本开始逐鹿于这片蓝海。为社会福利供给的多元化奠定了条件，从而也推动医养融合模式的多元化发展。第三章泸州市Y社区居家养老服务医养融合现状分析3.1泸州市Y社区简介Y社区成立于2004年10月，位于泸州市龙马潭区，区域面积0.24平方公里。现有高层居民楼18栋，低层10栋，常住户3400余户，常住人口7500余人，流动人口约1500余人。社区内外配套设施完善。得益于泸州市2019年开始推行的“1+5+X”社区邻里中心建设，社区内相关基础设施己十分完善。而所谓“1+5+X”，即以一个邻里中心为主，配套教育、医疗、助老、商业、文体5类服务形态及若干衍生业态，打造15分钟社区生活圈。社区周围分布着两所小学、一所中学以及一所大学的分校区，区人民医院位于Y社区约1公里处。社区内部组织机构健全，社区居委会、及党支部成员共17名，社区日常的工作事务都由他们进行。Y社区两委围绕龙马潭区构建“综合化、立体化、多元化”社区治理格局，建立社区一网格-院落-楼栋(单元)四级社区治理网络。除此之外，由于Y社区是成熟的商品房属性的小区，内部管理还引进了一套成熟的物业管理系统，物业单位为A物业。提供包括房屋设备，设施管理、环境卫生与绿化、车辆秩序等日常管理工作。3.2泸州市Y社区老年人的基本情况3.2.1人口数量根据统计，Y社区目前60岁以上老人1300人，占社区总人口约18.5%，与泸州市2022年老龄化水平相当，略高于全国水平。可见，Y社区面临的养老压力也非常大。3.2.2性别在Y社区1300位老人中，其中男性老人有597人，占老年人数量46%；女性老年人数为703人，所占比例为54%。如下表3.1所示，从整体来看，该社区老年人男女性别比例相差并不大。表3.1Y社区老年人性别分布性别男女合计合计5977031300百分比46%54%100%3.2.3年龄结构老年人年龄结构的细分通常分为三个层次，分别是60-70岁的低龄老年人、70-80岁的中龄老年人以及80岁以上的高龄老年人。具体各个年龄段的老年人口数量及其所占比重来说。如表3.2所示，在1300位老人中，60-70岁低龄老年人数量相对较多，共有800人，占Y社区总老年人口数量62%；70-80中龄老年数量为350人，占总老年数量的27%；80岁以上老年人数量相对较少，为150人，占总体11%,。从整体上来看，从低龄到高龄，老年人口数量呈现减少的趋势。这部分原因是因为该社区为学区房，周边有众多幼儿园与小学，存在不少流动性较强的低龄老年人在社区帮忙子女看管孙辈，而这类老人也同样被社区纳入统计范围之内。此外，从性别比例的来看，男女性在不同年龄段的数量差异并不大。表3.2Y社区老年人年龄分布年龄段(岁)60-7070-8080以上总计小计800(62%)350(27%)150(11%)1300男性365(61%)187(31%)45(8%)597女性435(62%)163(23%)105(15%)7033.2.4文化水平如图3.1所示，在Y社区老年人受教育程度情况中，初中及以上的人群占比达50%，这说明在该社区老年人的文化程度并不算低，他们所具备的文化知识也是社区养老实践的一项重要资源。同时，这也意味着该社区老年人对社区服务有着更高要求，有些老人还会主动查询相关文件政策，监督社区服务的执行情况。但也可以看出，Y社区老年人内部之间文化程度差异较大，初中文化以下人群也高达50%。文化程度的高低一定程度会影响老年人对医养融合服务的认知与接受，社区层面应该基于差异而推行相关服务工作。图3.1Y社区老年人学历分布3.2.5收入与支出情况根据笔者在社区中实际走访结合社区居委会统计的资料。Y社区中老年人主要收入来源为退休金、养老保险金以及子女资助等形式。笔者通过将月收入划分为不同等级来判断Y社区老年人的收入状况。如图3.2所示，具体等级分为四类，分别是800元以下、801-1500元、1501-2500元、2500元以上。月收入在800元以下的占总数9%，而收入介于801-2500元以上的老年人数量占多数，为57%，2500元以上占比为34%。这一方面原因是因为有一部分老人是企事业单位退休，退休工资较高。另一方面也说明我国在退休保障、养老保险等领域取得了一定的进步，但同时当然也要注意到这是城市社区的情况，农村社区的情况会有所不同。图3.2Y社区老年人收入分布而就支出情况而言，Y社区老年人主要支出可以分为以下几个主要内容:基本的生活费用支出、文娱旅行支出以及医疗保健支出。如图3.3它们分别所占的比例是32%,29%以及28%,。从支出的情况可以看出，随着生活水平的提高，当下城市社区的老年人在日常生活需求得到满足的情况下，在文娱旅行以及医疗保健方面也有了更多的投入，这反映了当下老年人对于美好生活以及健康晚年的期望在不断增强。图3.3Y社区老年人支出分布3.2.6健康情况慢性病是影响老年人健康状况的一重要因素。从社区卫生服务中心获取的资料显示Y社区老年人慢性病患病率达80%,且以高血压、心脏病、糖尿病为主。慢性病通常难以彻底根治，只能通过长期依赖药物进行治疗，而且要经常复查。而社区卫生服务中心由于规模有限，无论在药物提供还是诊断复查方面都存在欠缺。通过走访了解到，大部分老人认为自己健康状况不如从前，同时也表达了对更便捷、更高质量的的医疗服务的期望。老年人自身对自己身体状况的评价往往更为真实，也更能反映其自身迫切的医疗服务需求方向。具体从对自己身体状况的主观判断上的情况，如图3.4，50%的老年人认为自己的健康状况处于较差或差的状态。认为自己健康状况处于一般状态的也占总体的35%,而且有部分老人认为自己身体在趋于较差方向发展。而认为自己身体状况处于好以及较好只占总体15%,。可以看出，随着年龄的增长，老人的身体机能状况是处于下滑状态的。身体机能下降不仅意味着病痛的袭扰、折磨，从长期来看，对老年人心理状况也存在很大影响。图3.4Y社区老年人健康情况3.2.7自理情况调查辖区老年人自理程度情况，是开展医疗护理服务的重要参考。通过对收集到的数据的有效梳理，本文将老年人自理情况分为三个标准，分别是不能自理、基本能够自理、能够自理。如图3.5所示，在社区内1300位老人中，其中不能自理的老人共有86人，所占比重为7%；基本能够自理的老人共有300人，所占比重为23%；而认为自己完全能够自理的老年人口占大多数，为914人，占总数比重为70%,。这也反映了Y社区内的老年人大部分都具有良好的生活自理能力，但也因为老年人人口基础大，虽然不能自理人员所占比重并不高，但数量也高达86人，这对社区医养融合实践服务提出了挑战。图3.5Y社区老年人自理情况3.2.8医疗需求情况“医”作为医养融合中的重中之重，是“养”的保障。通过对Y社区老年人对日常医疗服务需求情况的探讨，侧面能够反映医养融合实践的必要性所在。通过对己有资料的搜集与实地走访调查，本文对Y社区老年人对医疗服务的整体需求情况进行了梳理。如图3.6所示，表示需要以及非常需要社区能够提供便捷的医疗服务的老年人占比高达95%,这反映了当下老人对晚年生活质量的日益重视以及对优质医疗服务的期望。而一般以及不需要的老年人数量占据小部分，这部分老人表示目前医疗服务己能够满足自身要求，因此并不迫切要求社区提供更多服务。图3.5Y社区老年人医疗需求情况在对Y社区老年人对医疗服务整体需求情况有所了解后，笔者通过继续细分医疗服务内容，继续探讨Y社区老年人对不同医疗服务的需求情况。“医养融合”中的“医”不仅仅只是简单意义上吃药、打针，而是一项针对老年人疾病预防检查、康复治疗以及精神慰藉等多方面服务的系统工程。通过探讨不同情况老年人迫切需要的具体医疗服务内容，不仅是对于老年人需求情况的进一步梳理，更为社区医养实践提供重要的信息支撑。反映了Y社区老年人对各类医疗卫生服务的需求情况。从图3.6中可以看出，37%的老年人认为自身最迫切需要的医疗服务是健康护理服务与定期检查，这体现了当下老年人具有强烈的健康预防意识。其次有27%的老年人认为自身最迫切需要的医疗服务是健康咨询和健康讲座，这部分老年人都认为当下的医疗保健信息鱼目混杂，经常容易受骗掉坑，因此迫切需要专员人员组织专业的健康信息讲坛，通过科学学习健康预防知识，保障自身健康。而17%的老年人将康复治疗需求放在首位，这部分老年人大多经历过大病，因此康复需求是否迫切。最后12%的老年人选择家庭医生上门服务，以及7%的老年人选择陪同看病、买药。图3.6Y社区老年人医疗服务需求情况3.3泸州市Y社区医养融合养老实践3.3.1Y社区医养融合的政策演变Y社区的养老服务实践服从于泸州市政府关于社区居家养老的政策制度安排。因此，探讨Y社区具体的实践养老服务，首先必然讨论泸州市政府关于养老工作的政策演变。泸州市有关医养融合实践经历了由注重养老资源到注重医疗与养老相结合的转变过程，这与整个社会对于养老的认识是一致的。泸州市政府在世纪初出台大量文件用以指导社区居家养老服务的完善。一方面是政府大量财政支持，对于老龄化严重的社区，通过设立养老院或者养老服务中心，为辖区内老年人提供服务与帮助。另一方面，相关政策文件也注重对具体养老服务行为进行规定。比如在社区居家养老服务实践初期，泸州市政府就注重指导社区为老年人建立信息档案，通过档案对不同老年人的情况有所了解，进而能够提供与之相适的服务。在泸州市政府早期养老实践中，还注重在服务过程中逐步形成相应的养老服务体系，在支付保障、人才供应方面都作了相关的指导与规定。在2013年前后，泸州市政府在基层社区养老实践服务模式逐渐转向为注重发挥医养机构的作用，这出于对养老理念认识的变化。2013年前后，健康老龄化、医养融合等概念己在学术界讨论许久。而且在不少地区也进行了试点工作，取得了一定的成效。泸州市政府通过综合借鉴相关理论与经验，出台了一系列指导医养融合实践的政策文件。其中对医养融合服务模式进行了大致介绍，指出要积极引导医养机构参与到社区养老服务当中，推动养老与医疗资源在社区内的整合发展。自2018年以来，泸州市政府在社区层面展开了具体行动，即大规模建设养老服务站点，并且引导医养机构参与其中进行运营。这为进一步践行医养融合模式提供了设施上的基础与便利。另外，在具体推行工作中也制定了相关的规则安排，比如对医养机构的管理、对社区内各项主体资源的整合等。从政策演变来看，泸州市政府在具体养老办法上有一个逐步演变的过程。从开始的只注重养老服务到提出要将“医疗”和“养老”服务有机结合起来，更加切合实际的满足人民群众增长的医疗与养老需求。无疑，在当下泸州市养老服务实践中，医疗与养老的结合己成为主要的实践方向。3.3.2Y社区医养融合的实践主体在我国，传统的养老主体是家庭，家庭的成员对赡养老人具有不可推卸的责任。而随着社会发展，特别是进入到现代社会，养老同其他社会行为一般发生了深刻的变化。随着家庭服务功能的弱化以及老年人对更高质量养老服务的期待，传统的小型的家庭式养老己难以独自面对养老重任。养老的重担逐步由多元主体共同承担。主要包括政府、家庭以及社会机构等。在Y社区的医养融合实践中同样如此。而政府尤其充当着重要角色。医养融合是一项系统性的工程，首先，不管是“医”还是“养”，都意味着巨大的资源投入。其次，资源的多寡并不意味着成效的高低，能否有效整合利用资源也意味着需要强大的能力。最后，医养融合实践还需要规则的制定与监督。这都意味着要投入巨大的财力和精力，除了政府，没有哪个主体能够将这些事务揽入摩下。在Y社区的医养融合养老实践中同样如此，自提出到推动，其中资源的投入及串联、规则的制定及监督、政府都投入了许多。而具体到基层具体执行主体而言，街道办及社区居委会则发挥了巨大作用。在养老实践的历史发展中，家庭的功能角色虽然弱化了，但依旧不可或缺，尤其是社区居家养老服务，家庭是作为基础性的存在。在泸州市养老事业发展规划的布局中，超过90%的老人选择的就是在家庭中养老。家庭在情感、精神慰藉方面的功能是其他社会机构不具备的。在Y社区的医养融合养老实践中，家庭同样是不可或缺的，各项服务都需要家庭成员的配合才能发挥最大的功效。随着近年来泸州市推行的“1+5+X”社区邻里中心建设，社区公共服务的场所面积进一步扩大。基于公建民营的形式，有多个社会主体参与到Y社区医养融合服务实践当中。其中包括泸州市T医养机构以及内设于Y社区卫生服务中心的D中医堂。T医养机构所运营的社区居家养老服务中心，面积约480平方米。内设养老床位24张、厨房1处，可以独立出餐，并配备一间餐厅可用餐，另有助浴间4处、医疗诊断服务间1处。在T机构以外，还有由当地卫生部门在社区创办的Y社区医疗卫生服务中心，为Y社区居民提供更完善的医疗卫生服务以及日常检查服务。在卫生服务中心内部还设有一小型中医堂，但具体运营并不由卫生服务中心负责，而是由D机构负责，D机构是一所专门从事中医服务的社会机构。以上是Y社区当下提供公共医疗服务资源的主体。当然，在Y社区外，除了周边两公里处就有一所区人民医院。T医养机构与其总部也有着紧密联系，而T机构总部医养院是一家具有二甲资质的医院，其规模巨大，医疗设施十分完备。床位高达600多位，内部设有医疗服务区、住养区、老年大学和购物平台等配套功能区，居住环境舒适便捷、安全设计完全基于适老原则。而Y社区卫生服务中心也与泸州市各大医院如泸州大学第一附属医院有着紧密联系。除了内部医疗资源与延伸外，社区内公共服务设施还包括教育形态的亲子教育活动室、文体室以及购物店等。综合来看，在Y社区，医养融合实践存在以下主体:一是政府力量。包括社区居委会以及卫生部门管理下的Y社区卫生服务中心。社区居委会其在社区日常事务管理中起着重要作用，在医养融合实践中也有着监督、管理的责任。而Y社区卫生服务中心长期以来就承担着为辖区内居民提供医疗卫生服务的职责。二是社会力量。包括泸州市T医养机构以及内设于Y社区卫生服务中心的D中医堂。T医养机构作为一家医养融合型养老服务机构由民政部门进行审批和管理，但服务于机构自身的理念。D中医堂也是社会力量，与卫生管理部门在Y社区开展服务。三是家庭力量，家庭在老年人晚年生活是不可或缺的，是老年人精神寄托之处。因此，重视家庭力量在医养融合实践中的作用是奠定其他服务成效的基础。3.4Y社区居家养老服务的服务功能情况3.4.1生活照料与基本医疗服务方面Y社区通过设立养老服务中心提供日托、助餐、助浴等活动，在近年来也开始逐步完善上门服务等内容，逐渐完善社区功能。在服务类型上，包括精神慰藉、医疗保健以及生活照料等。同时，也有一些志愿组织加入到非正式照顾队伍的行列，社区相关的社会支持网络更加壮大。日常生活照顾等内容虽然还是由家庭为主，但可以看出，社区的服务功能在逐步提升。泸州市早在上世纪70年代就建立了公立医院三级医疗体系。不同级别医院的工作各有侧重点。其中三级医院除了医治工作还兼顾教学、研究等任务，配合建设医学学科。二级甲等医院则承担一些日常疾病的治疗工作。而在社区层面，建设了大量社区卫生服务中心，满足辖区内居民的日常医疗健康需求。从本世纪开始，泸州市致力于推动完善社区的医疗服务力量，成立了一系列的社区卫生服务机构，构建了相对完善的社区卫生服务网络。在一些成熟的社区，社区卫生服务中心拥有相当完善的医疗服务团队，可以为辖区内老年人提供包括医疗保健、康复护理以及临终关怀等服务。而在Y社区，尽管成立时间较晚，但由于地处行政区核心地域，相关的服务设施以及网络己相当完善。3.4.2社区居家养老服务的服务队伍和资金为了提升泸州市社区居家养老行业的服务水平，在2009年，由市民政局、慈善协会等组织开设了养老服务培训班以及护理班等。它由多名经验丰富的行业专家及一线服务工作者组成，在泸州市承担了包括人才培训、服务评估等任务。而Y社区居家养老的服务工作人员也大多经过了岗前培训和护理等级培训，在一定程度上提升了队伍的能力和水平。作为青山湖区重点建设的社区，Y社区还经常举办有关老年人生活照顾类型的主题论坛，对养老服务信息化建设、养老照顾模式等内容展开探讨。而资金投入方面近几年也呈现出增长趋势，在Y社区新增的床位都实现了地方财政一次性补贴。3.4.3社区居家养老服务中的政府主导地位理想的社区居家养老服务模式是老年人仍在熟悉的社区居住，但主要由社区乃至社会提供各类养老服务。但就目前Y社区乃至整个泸州市的状况而言，社区层面的服务仍需加强。而这有赖于制度层面的精准设计。在Y社区乃至泸州市的居家养老服务事业中，政府无疑占据着主导地位。而这既是优势又是当下面临问题的原因所在。优势在于在如此规模庞大的事业中，只有政府才有能力快速投入大量资源，在较短时间内即建立起较为完善的社区居家养老服务内容，包括基础设施的建设、服务队伍的组织等。但长期来看，这也造成了政府责任过重、基层行政化色彩浓厚等问题。而由于政府层面的工作人员囿于复杂的基层事务中，在专业服务中的监管领域又存在不足，容易出现政策缺失、监管缺位等问题。3.4.4社区居家养老服务的市场化机制泸州市社区居家养老服务在市场化运作方面近几年己有一定的经验。但距离形成市场化机制还有很大差距。而在反映在单个社区的情况中同样是如此。主要的原因有以下两个。一是政府越位。政府在社区居家养老服务中应扮演管理、引导与监督的角色。而在以往的社区居家养老服务建设中，政府往往统领了所有事务。这快速推进了服务内容的建设，但也为政府机关造成了很大负担，使得服务效益不高。尤其在一些专业服务领域，作为非专业的政府机关因为传统模式以及习惯随意介入，出现了专业服务不专，服务内容无法准确满足案主需求的问题。而社区层面一味迎合上级“口味”，也使得社会化组织几乎没有机会进入到社区服务中。二是供需不平衡。这是由于社区居家养老服务总体还处于初步的发展阶段，相关研究还不成熟，尤其是对社区的需求情况缺乏科学规范的研究，这同样可以归因于相关人才的缺乏。因此，社区服务内容的供给往往是采用模式化的标准，而不考虑社区之间的差异，服务的供给与实际需求存在脱钩情况。就笔者了解到的而言，即使存在一些市场化运作的养老项目，但由于资金、管理、规划等各方面问题，其市场化运作仍然存在很大的困境，需进一步创新模式提高生存能力。3.4.5社区居家养老服务中的社会组织介入社会组织介入到社区居家养老中能够完善社区居家养老保障的服务体系。除了能减轻政府的负担之外，更重要的是专业社会组织体现出来的专业性，能更好的推动社区居家养老服务的发展。但就目前情况而言，社会组织的介入及其自身发展面临着许多问题。首先，从社会组织的自身发展来看。当前我国社会组织发展不健全、未成系统，内部人员素质也参差不齐。在具体管理上，全国范围内缺乏统一标准化的管理与服务标准，导致各类机构各行其是，使其专业声誉也受到影响。而在资金方面，社会组织的资金保障同样存在困境，即使政府会给予一些支持，但多数来源于街道以及社区财政收入，数量少且不稳定。综上原因都导致了当下专门从事社区服务的社会组织十分匮乏，即使存在一些也面临着许多发展上的困境。其次，在社会组织介入社区服务中也面临着困境，社会组织缺乏合理的途径与政策进入社区居家养老服务体系。针对社会组织的管理与监督也十分混乱，有些社会组织甚至疲于应对行政层面的审查而退出社区服务。总之，社会组织介入社区居家养老服务中还有很大一段路要走，而在政府层面也要进一步加强研究，为社会组织提供良好的条件和保障。3.4.6社区居家养老服务中的人力资源人才一直是行业发展的核心所在。在社区服务行业中同样如此，当前，居家养老服务从业人员的职业资格认定只有护理员与专业技术人员，而社区居家养老服务中心中大量其他工作人员却没有准入要求与任职说明。关于人员的选拔方面缺乏相关政策规则的引导，人员结构也极其不稳定，影响到了服务供给的质量。而从未来的人才资源发展来看，社区居家养老越来越需要更加高质量的人才队伍。就目前资金投入不足、人才建设规划也不明晰等问题来说，在当下，必须找准着力点，制定详细的方案计划，建立长效人力资源保障机制，保障相关政策的制定和实施，加强从业人员培训管理等。第四章泸州市Y社区居家养老服务医养融合存在的问题4.1部门各自为政，政策协同困难社区医养融合实践过程中存在的多个实践主体并不是由单一部门统一领导，而是分设在不同部门领导之下。在Y社区推行的居家养老服务以及T医养机构由民政部门进行审批与管理；涉及到老年人医疗过程中的费用报销事务则由社会保障部门负责；Y社区内设的卫生服务中心及D中医堂则由当地卫生部门进行认定与管理。各部门在实践行动中有着自身的利益考量，虽然都是为社区民众进行服务，但他们之间的行业差异、遵循的制度逻辑都有很大区别。尽管各部门都接收到了上级部门下发的有关推动社区医养融合服务发展的意见，提出了要统筹社区层面医养融合业务的处理。但社区层面缺乏统一的社区医养融合实践办法，因此各部门提供的服务被切割开来，无法得到有效衔接。在由T医养机构提供的专业医养服务中，相关医疗费用的报销事宜仍要寻求社保部门，且在费用认定上也存在一些细微的差异性。在笔者的调查中，Y社区内老年人对于社区统筹医养融合业务服务工作的满意度仅为25%，而选择一般与不满意的则高达75%，如图4.1所示。这从侧面反映了Y社区统筹推进医养融合业务发展的困境之一，即部门的分割导致各项资源融合程度不高，进而使得医养融合服务工作流于表面，而无法切实满足老年人需求。图4.1Y社区医养融合业务满意度情况4.2服务序列单一，体系衔接不畅医养融合服务是层次多样化的服务形式。即以医疗和养老两方面服务为主线，根据老年人的具体状况，提供多样化的服务。在Y社区内部能够提供医疗与养老服务的机构有多家，但他们提供的资源是不尽相同的。T医养机构主打提供医疗与养老资源整合于一体的服务，其医疗资源能够满足一般老年人的健康检查、护理等，但进一步针对失能老人的服务提供则显得捉襟见肘。而其养老资源较为丰富，包括日间照料的床位24张以及助浴、助餐等设施一应俱全。而Y社区卫生服务中心能够提供的医疗服务则更加完善，从一般的医疗诊治到重疾治疗、更全面的身体检查以及术后康复等方面都具有优势。良好的服务序列是根据老年人实际状况为其提供相应服务，例如在一些重症老人的需求由治疗转向康复，进而到一般性的日常照料，要依据科学的评估机制为其安排相应的服务。这一方面是有益于老人身体健康的恢复，在相应阶段得到与之相适的治疗。另一方面也是使得资源能够得到充分有效的使用。但在Y社区中，这般有效的服务序列却未能形成。由于社区卫生服务中心设立较早且医疗资源更加齐全，而T医养机构是近年来设置且注重日间照料以及日常性的医疗服务。导致社区内老年人更倾向于选择前者，无论是一般性的医疗需求还是重症的治疗需求。55%的社区老年人倾向于选择社区卫生服务中心。只有15%和8%的人选择同样具备医疗条件的T医养机构和D中医堂，选择其他的有22%。(如图4.2所示)这导致社区卫生服务中心医疗服务资源供给长期处于紧张状态。图4.2Y社区老年人服务机构选择情况从原因层面来看，尽管从某种程度上来看可以说是居民自由选择的结果。但也反映了Y社区内部养老与医疗机构之间缺乏双向互动，不同照料层次之间没有形成有效的流转机制。与此同时，也说明缺乏有效的、权威的需求评估机制，在国外通常是由专业的评估团队，不同部门服从配合评估团队的方案选择。而在Y社区，则缺乏这样有权威性的专业评估团队。4.3支付能力有限，保障机制缺失在前文也提到了医养机构面临的矛盾，即在追求公益性与利润最大化之间存在冲突。T医养机构同样如此，尽管其能够获得一定的政府补助，所运营的场地也有政府提供、建设。但作为市场化下的企业，依然与其他医养机构存在着竞争，因此通过追求利润以发展壮大是其具备的重要动力。在T医养机构提供的各项服务中，有一些项目的收费并不低。例如日间照料床位每月1200元，包括日间休息床位一张、三餐服务、普通的健康护理，以及参加免费的健康培训等。而单独接受T机构提供的助餐服务，一餐的平均价格约为10-15元，以及包括助浴、医疗检查项目都有不同的收费标准。尽管T医养机构提供的服务项目丰富多样，但实际推行过程中却面临着阻碍。通过前文对Y社区老年人收入与支出情况的调查可以知道，大部分老人收入情况集中于801-2500元，其中801-1500元的老人还占据了41%。如前图3.2所示。因此，对于大部分Y社区老年人来说想要在T医养机构拥有一张床位无疑是困难的，尤其对于患病、失能以及高龄老人更是如此。由此也造成T机构入住率情况并不如意。因为T医养机构提供的助餐服务受到了社区老年人的欢迎，入住率低下使得T医养机构反而专注于提供助餐服务，甚至将日间照料室的一部分开辟出来以便提供助餐服务。长期如此运营，无疑会造成该医养机构医养融合功能特征的弱化，背离医养实践的初衷。社区内老年人拒绝支付费用获取T医养机构提供的服务另一重要原因在于T医养机构并没有纳入进医保定点范畴之内。在T医养机构总部有些服务项目虽然己逐步纳入到医疗报销范围内，但报销比例较低。这也是前文提到Y社区老年人热衷选择社区卫生服务中心以及社区外大型医疗机构获取医疗服务的原因，因为这些机构在护理费、诊疗费和药费中都能够获得高比例的报销。4.4人力资源匮乏，人才流失严重社区层面医养融合实践的推行需要大量专业人才。如前文所述，当下基层社区由于专业评估团队的缺乏，对老年人需求的评估存在很大的不足，由此而造成资源配置错位，降低了医疗和养老资源的使用效率。在这方面，社区迫切需要专业评估人才。但就Y社区乃至整个泸州市而言，这样的专业评估团队都是缺乏的。通常在评估过程中由社区组织安排相关人员，甚至是辖区内失业人员组成评估小组，对老年人情况进行评估。无疑，这会大大降低评估的准确性与科学性。而在具体的服务实践过程中，从业人员的专业技能也十分匮乏。在Y社区内T医养机构共有7名工作人员，其中有5人并不是相关护理专业毕业的人才。机构内部也缺乏系统性、专业化的培训体系，造成相关服务人员健康知识与技能都十分匮乏。而机构忙于推销自身服务以及开展助餐服务更是消耗了大量人才资源。在笔者的了解中，T机构在人才保障机制方面也存在很大不足，工资待遇低下，准入退出机制也不够完善，而从整个养老行业来看，这样的问题也同样存在，而这都导致了大量人才的流失。第五章泸州市Y社区居家养老服务医养融合路径5.1优化协调部门协作，推动管理体系建设前文提到了在Y社区推行的医养融合实践，相关主体及其提供资源的并不匮乏，相反十分丰富。而问题在于各方没有形成良好的协作体系，各自为战，降低了资源的的配置与使用效率。因此，本文认为要围绕老年人多样化的需求，由社区居委会出面在社区层面提出统一的社区医养融合实践办法。打破部门分割与碎片化的现状，寻求部门之间的协调合作。进一步来讲，即是要充分发挥各主体的优势，满足社区内老年群体多层次的需求。笔者认为首先在于建立科学的、具有权威性的需求评估机制。需求评估是服务行动的依据，没有科学的需求评估，服务效率必然大打折扣。上文也分析了服务序列的形成需要有科学合理的评估机制。应探索第三方的专业需求评估团队，或者通过制定与评估程序、办法、标准的相关方案，在社区内自主培育需求评估团队。总之是要凸出需求评估的专业性与科学性，为资源的充分有效利用奠定基础。在科学的需求评估机制得以建立后，相关服务序列才得以形成。评估团队应进一步根据老年人状况推荐相应服务，这就要求评估团队从中立出发绝对的依靠老年人状况与需求作出评估，才能够使得评估结果具有权威性和可靠性。针对Y社区医养融合实践过程中，社区卫生服务中心负担的任务过多，而同样具备一定的医疗能力的T医养机构与D中医堂却无人问津。一部分原因在于社区居民对后者能够提供的医疗服务情况并不了解。因此建立统一的跨部门的信息平台也十分重要，依据不同医疗条件的部门进行合作逐步形成良好的利度转介服务模式。逐步分担Y社区卫生服务中心的任务，使其能专注于治疗自理程度较低、身体状况差等老年人群。而贯穿于其中的是监督体系的建设。社区居委会应主动作为，发挥更大的作用。在各个服务流程建立相关的标准，以老年人需求满足情况为核心，监控监督全方位的服务流程。5.2科学细分养老群体，形成梯度服务序列前文也提到了通过建立科学的评估机制，以形成梯度服务序列，本节通过借鉴国外做法，将这一过程再加以清楚的阐释。形成梯度服务系列包括两方面的主线任务，其一是建立统一科学的需求评估机制，这在本文已有清晰的阐述。其二是统筹已有社区资源，打造具有层次性的医疗服务项目与内容。需求评估是基础所在。在需求与供给双向的统筹把握中，构建多样化的专业医养服务。以荷兰的做法为例，其从老年人的收入与健康状况、目标群体需求提供了十分多样化的服务序列，不同层次的服务序列分别具有相关的产品特色与管理机制。概括而言大致有八个层次：一是居家服务，由专业的医护人员提供上门服务；二是在社区内建立日托中心，满足一些老年人日间照料需求；三是建立康复中心，为重疾患者术后提供康复护理；四是护理宾馆，护理的专业化程度更高，相应价位也更高；五是智障老人住宅，将智障老人集中于一地，由专业人员负责他们的饮食起居，是他们能规律生活；六是建设私立养老院，目标定位高端，提供的医养服务齐全，相应费用也完全由自身负责；七是建设适老住宅，针对的目标群体的能够自理的老人，住宅设计完全按照适老原则；八是传统护理院，属于托底式服务，针对的目标群体是低收入老年人群。荷兰通过建设全方位的养老序列，满足不同层次老年人医养需求。这样的做法值得我们借鉴。而对于我国的具体实践来说，当下我们的做法是将不同资源整合纳入到社区之内。根据我国的特色实践，我们要在社区层面建设多样化养老序列。具体在Y社区，笔者认为可以根据老年人自理情况对老年人群体进行划分，进而安排与之相适应的养老服务。5.3推动医疗体制改革，探索长期护理保险医养融合在具体实践过程中涉及大量医疗护理内容。旨在通过预防保健、日常检查、慢性病管理以及康复治疗为老年人提供医养服务，提升老年人晚年生活质量。但在具体实践过程中，相关医疗保障机制不完善，导致医养融合服务推行难以被老年民众广泛接受。因此，有必要从医疗体制入手，创新医疗服务供给形式，探索长期护理保险模式，推动医疗保障在日常养护方面的作用。比如在Y社区，老年人倾向于选择卫生服务中心而不是T医养机构的原因在于卫生服务中心提供的大部分服务都能够进行医疗保险，而T医养机构则不然。但同时可以看到，类似T医养机构是医养融合实践的主体，其具有较为丰富的医养资源以及经验，如前文所述，T医养机构设立在泸州市龙马潭区，该机构是一家具有二甲资质的医院，其医疗条件也十分优越。但作为T机构延伸在Y社区的站点，尽管其也提供包括日常治疗护理、身体检查、康复等服务，但涉及到费用的服务项目却并不在社保部门设置的报销行列。笔者认为，应尽快将医养机构提供的护理服务项目纳入到医疗保险当中，以促进医养融合实践的向前推进。通过借鉴国外的做法与经验，可以对照自身，结合实际情况进行参考。日本在2000年推行“介护保险”制度，即养老护理保险制度，其中规定40岁以上全体国民需参与养老护理保险，把养老与护理紧密结合在一起，形成了较为完善的养老与医疗相结合的服务模式。而在我国面临的主要问题是长期护理保险的筹资渠道，已有的养老保险费率较高，普通居民负担较重。笔者认为，较好的方式是通过整合一些零散养老保险费用，以及通过财政拨款的形式进一步降低长期护理保险的费用，吸收更多人群参与到该项服务保障重。另外，通过设立相关的准入原则，逐渐引入民间保险资本参与到长期养老护理保险当中，提供层次更加多样化的护理服务。5.4完善职业保障体系，扩充人才资源储备医养融合实践的向前推行离不开广大人才的参与。笔者认为可以通过以下三个方面的行动，以应对相关人才短缺的问题。一是完善职业的保障体系。留不住人才说到底是工资水平太低、福利保障太差。在笔者对T医养机构以及D中医堂等工作人工资情况的调查中，其中工作人员工资大多集中在2500元到3800元之间，工资水平并不高，相关福利保障也不够完善，这导致即使进入到该行业的人依然会想着离开。而有经验的人才流失对医养融合实践无疑会产生负面影响。二是增加人才供给量。鼓励在各类职业院校、大专学校以及高校开展老年护理专业，培养相关人才，这也应该成为专业老年护理人才培养的主要渠道；其次是广泛吸纳社区内退休人员，制定人才准入机制，让有能力且愿意发挥余热的老年人参与到医养服务工作中。也可借鉴其他地区良好经验，比如建立服务积分制，以服务获取积分，用积分兑现相关服务。三是提高行业认同感。养老护理行业内的工作人员往往对自身工作认同感低，这一方面是要增强医养服务的宣传，将这一新型养老模式推介出去，增强社会对其的认同度。其次也是根本依旧是提高行业待遇，让在其中付出的人能够得到相应回报。第六章结论与展望本文通过以医养融合为切入点对泸州市Y社区居家养老实践服务进行了相关研究。将单一社区作为研究对象的原因，一方面是由于笔者是在此社区实习与生活，对该社区能够进行持续性的深入接触，也能通过相关渠道获取一些资料。另一方面是Y社区的类型特征在城市社区中具备代表性，而从社区的视野下出发进行相关研究能更明确的梳理清楚相关社会事实。通过对社区内各实践主体如何运用其特有资源围绕着医养融合式的养老模式进行互动的研究，笔者发现医养融合具体实践过程中存在很多问题，进而结合国外值得借鉴的经验以及自身对Y社区的调研提出了相关的政策建议。但在本研究中，依然存在许多不足之处。一是本研究着眼于单个社区，优势在前文己论述，简单来说即是能将一个问题讲的更加清楚。但劣势也十分明显，即其存在代表性可能较差，且本研究集中于城市社区，对农村社区未有涉足。但笔者依然希望，作为应对老龄化而积极推行的医养融合实践能够排除万难，发挥其最大功效，服务于老年群体。当然这离不开理论层面的积极研究以及实践层面大量人员的积极推进。在未来，笔者也希望通过积极参与社区志愿服务，对社区层面相关医养实践活动进行更深入了解，进一步深化本文的研究。参考文献[1]AdaC.Mui.Theprogramofall-inclusivecarefortheelderly（pace）[J].JournalofAging&SocialPolicy,2002(2):53-67.[2]Evashwick,C.Thecontinuumofcare(3rded.).CliftonPark,NY:ThomsonDelmarLearning,2005.[3]TakakoTsutsui,NaokoMuramatsu.Japan'sUniversalLong-TermCareSystemReformof2005:ContainingCostsandRealizingaVision［J］.JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,2007,55(09):1458．[4]PhilipC.B.Integratingservicesforolderpeople：Aresourcebookformanager[M].Dublin:EuropeanhealthManagementAssociation,2004.[5]Henk.N.PhilipCB.Integratingservicesforolderpeople:Aresourcebookformanagers[M].Dubin:EuropeanHealthManagementAssociation,2004.[6]GroneO，Garcia-BarberoM.Trendsinintegratedcare：reflectionsonconceptual[R].Copenhagen：WorldHealthOrganization,2002.[7]JibyMathewPuthenparambil.UsingPrivateSocialCareServicesinFinland:FreeorForcedChoicesforOlderPeople?[J].JournalofSocialServiceResearch,2016,42(2).[8]GrootjansJ,NewmanS.Therelevanceofglobalizationtonursing:aconceptanalysis.[J].Internationalnursingreview,2013,60(1).[9]ChrisPhillipson.Theelectedandtheexcluded:sociologicalperspectivesontheexperienceofplaceandcommunityinoldage[J].Ageing&Society,2007,27(03):321.[10]SchnelleJF,OuslanderJG,CruisePA.PoficyWithoutTechnology:ABarriertoImprovingNursingHomeCare[J].TheGerontologist,1997,37(4):527.[11]PowersJS,PreshongM,SmithPAModelofRegulatoryAlignmenttoEnhancetheLong-TermCareSurveyProcessinaVeteransHealthCareNetwork[J].AmericanJournalofMedicalQuality,2016,31(5):470.[12]KetelaarsCA.Integratedcarerequiresintegratedsupervision.[J].InternationalJournalofIntegratedCare,2011,11(1):9.[13]WangY,LongGE,LiuW,etal.AnalysisoftheCurrentSituationandProblemsofthe"CombinationofMedicalandElderlyCareService"PensionMode[J].ChineseMedicalEthics,2019.[14]RanranDU,BaiY,ZhaoX,etal.ResearchonthedevelopmentstatusandmanagementcoordinationofthecombinationofmedicalandnursinginYantaiCity[J].ChinaMedicalHerald,2019.[15]HaoF.ResearchontheDevelopmentof"MedicalSupportIntegration"Old-ageServicesBasedonSWOTAnalysis——TakeTaicang,JiangsuProvinceasanexample[J].JiangsuCommercialForum,2019.[16]LiuJ,LiuZ,TaoY.ResearchonIntelligentHome-basedOld-ageCommunityBasedonInternetofThingsTechnology[J].ElectronicTest,2019.[17]ZhenLI.ResearchontheDevelopmentPathofIntegrationConstructionofUrbanandRuralCommunityPublicSportsService[J].JournalofHebeiSportUniversity,2019.[18]LiuY,TanX,DongQ.ReviewofDomesticResearchonCommunityHome-BasedPensionandtheWayofPublicGovernance[J].AdministrationandLaw,2019.[19]ZhuP.AnalysisofStatusQuoofHealthServiceDemandandUtilizationforHome-BasedCareElderlyinShanghaiHuamuCommunity[J].MedicineandSociety,2019.[20]ZhangRY.OperationStatusandDevelopmentCountermeasureofMedicalandNursingIntegrationInstitutionsinHuiminCounty,ShandongProvince[J].WorldLatestMedicineInformation,2019.[21]YanaL,XiaotingT,WangyuC.Embeddedness-Integration-MutualEmbeddedness:DevelopmentPathofCommunityHome-basedElderlyCareinChina——CommunizationofInstitutionalElderlyCareandInstitutionalizationofCommunity-basedElderlyCare[J].TheoryHorizon,2019.[22]YangCH.ResearchontheDevelopmentofCommunityHome-basedAgedCarePolicyinChina——AnalysisBasedontheNationalPolicyTextsfrom1982to2018[J].JournalofAnhuiAcademyofGovernance,2019.[23]WeiW,LuyaoF.StudyontheSustainableDevelopmentofCommunityHome-BasedElderlyCare[J].Springer,Cham,2022.[24]GaoY.ResearchontheRoleandCountermeasuresofCommunityHome-BasedCareModelinShapingandImprovingtheImageofGrass-rootsGovernment[C]//20216thInternationalConferenceonSocialSciencesandEconomicDevelopment(ICSSED2021).2021.[25]SunH.ResearchontheApplicationofArtificialIntelligenceTechnologyandCloudComputinginSmartElderlyCareInformationPlatform.2021.[26]LianJ.StudyontheDevelopmentPathofSmartElderlyCareinGuangxi[J].AdvancedJournalofNursing,2022,2(3):56-60.[27]ZhaoJ,ChenKY.PracticeandCountermeasureResearchontheRegionalDevelopmentofHome-basedOld-ageCareServiceinNingbo——Take"Alaban"asanExample[J].EconomicResearchGuide,2019.[28]XiaoY,SuiS.ResearchontheServiceQualityofElderlyHomeCareinUrbanCommunity:BasedontheSurveyofSixCommunitiesinChongqingMunicipality[J].JournalofChongqingNormalUniversity(EditionofSocialSciences),2019.[29]FengS.Rese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