2025年医学信息学病历编写规范测试题答案及解析

2025年医学信息学病历编写规范测试题答案及解析一、单项选题1.医疗记录中，患者姓名的记录方式通常为（）A.姓氏在前，名字在后B.名字在前，姓氏在后C.姓氏和名字交替排列D.仅记录姓氏2.病历中，主诉的记录长度一般不超过（）A.20字B.50字C.100字D.200字3.医疗记录中，体格检查部分的记录顺序通常为（）A.任意顺序B.标准解剖学顺序C.患者自述顺序D.按检查结果重要性顺序4.病历中，病史部分不包括（）A.既往病史B.个人史C.家族史D.诊疗经过5.医疗记录中，诊断部分通常由（）撰写A.护士B.医师C.检验技师D.药剂师6.病历中，出院小结的记录时间通常为（）A.患者入院时B.患者出院时C.患者病情稳定时D.患者康复后7.医疗记录中，体温记录的单位通常为（）A.摄氏度B.华氏度C.开尔文D.瑞氏度8.病历中，用药记录部分不包括（）A.药物名称B.剂量C.用药时间D.用药费用9.医疗记录中，手术记录的撰写者通常为（）A.护士B.医师C.检验技师D.药剂师10.病历中，过敏史的记录内容包括（）A.药物过敏史B.食物过敏史C.接触性过敏史D.以上都是11.医疗记录中，生命体征的记录频率通常为（）A.每小时一次B.每日一次C.每两天一次D.每周一次12.病历中，住院记录的撰写时间通常为（）A.患者入院时B.患者出院时C.每日交接班时D.患者康复后13.医疗记录中，检查报告的归档顺序通常为（）A.任意顺序B.按检查日期顺序C.按检查结果重要性顺序D.按检查科室顺序14.病历中，医嘱部分的记录者通常为（）A.护士B.医师C.检验技师D.药剂师15.医疗记录中，病历封存的期限通常为（）A.1年B.3年C.5年D.10年二、多项选题1.医疗记录中，病史部分通常包括（）A.主诉B.现病史C.既往病史D.个人史E.家族史2.病历中，体格检查部分通常包括（）A.一般检查B.生命体征C.各系统检查D.实验室检查E.影像学检查3.医疗记录中，诊断部分通常由（）撰写A.主治医师B.住院医师C.护士D.检验技师E.药剂师4.病历中，出院小结的记录内容通常包括（）A.出院诊断B.住院期间治疗经过C.出院医嘱D.出院时间E.患者康复情况5.医疗记录中，用药记录部分通常包括（）A.药物名称B.剂量C.用药时间D.用药费用E.用药效果6.病历中，手术记录的记录内容通常包括（）A.手术名称B.手术时间C.手术者D.手术经过E.手术结果7.医疗记录中，过敏史的记录内容包括（）A.药物过敏史B.食物过敏史C.接触性过敏史D.过敏反应症状E.过敏反应处理8.病历中，生命体征的记录内容包括（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.血氧饱和度9.医疗记录中，住院记录的记录内容通常包括（）A.入院时间B.出院时间C.住院诊断D.住院期间治疗经过E.出院医嘱10.病历中，检查报告的归档内容通常包括（）A.检查名称B.检查时间C.检查结果D.检查医师E.检查费用三、填空题1.医疗记录中，主诉的记录长度一般不超过_____2.病历中，病史部分通常包括主诉、现病史、既往病史、个人史和_____3.医疗记录中，体格检查部分的记录顺序通常为标准解剖学顺序4.病历中，诊断部分通常由医师撰写5.医疗记录中，体温记录的单位通常为摄氏度6.病历中，用药记录部分通常包括药物名称、剂量、用药时间和_____7.医疗记录中，手术记录的撰写者通常为医师8.病历中，过敏史的记录内容包括药物过敏史、食物过敏史和_____9.医疗记录中，生命体征的记录频率通常为每日一次10.病历中，住院记录的撰写时间通常为每日交接班时四、判断题（√/×）1.医疗记录中，主诉的记录长度可以超过100字2.病历中，病史部分不包括既往病史3.医疗记录中，体格检查部分的记录顺序可以任意4.病历中，诊断部分通常由护士撰写5.医疗记录中，体温记录的单位通常为华氏度6.病历中，用药记录部分不包括用药时间7.医疗记录中，手术记录的撰写者通常为检验技师8.病历中，过敏史的记录内容包括接触性过敏史9.医疗记录中，生命体征的记录频率通常为每周一次10.病历中，住院记录的撰写时间通常为患者出院时五、案例分析1.患者张某，男，65岁，主诉咳嗽、咳痰3天，发热1天。现病史：患者3天前出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量不多。1天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有乏力、食欲不振。既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年。体格检查：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。血常规检查：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。问题1：初步诊断？问题2：进一步检查？2.患者李某，女，35岁，主诉腹痛伴发热2天。现病史：患者2天前出现腹痛，呈持续性，位于下腹部，伴发热，体温最高达39.0℃，伴有恶心、呕吐。既往史：无特殊病史。体格检查：体温39.0℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。下腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）。血常规检查：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%。问题1：初步诊断？问题2：治疗原则？六、简答题1.简述医疗记录中主诉的记录要求。2.简述医疗记录中体格检查部分的记录顺序。3.简述医疗记录中用药记录部分的记录内容。试卷答案一、单项选题（答案）1.A解析：医疗记录中，患者姓名的记录方式通常为姓氏在前，名字在后。2.C解析：病历中，主诉的记录长度一般不超过100字。3.B解析：医疗记录中，体格检查部分的记录顺序通常为标准解剖学顺序。4.D解析：病历中，病史部分包括主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史，不包括诊疗经过。5.B解析：医疗记录中，诊断部分通常由医师撰写。6.B解析：病历中，出院小结的记录时间通常为患者出院时。7.A解析：医疗记录中，体温记录的单位通常为摄氏度。8.D解析：病历中，用药记录部分包括药物名称、剂量、用药时间和用药费用，不包括用药费用。9.B解析：医疗记录中，手术记录的撰写者通常为医师。10.D解析：病历中，过敏史的记录内容包括药物过敏史、食物过敏史和接触性过敏史。11.B解析：医疗记录中，生命体征的记录频率通常为每日一次。12.C解析：病历中，住院记录的撰写时间通常为每日交接班时。13.B解析：医疗记录中，检查报告的归档顺序通常为按检查日期顺序。14.B解析：病历中，医嘱部分的记录者通常为医师。15.C解析：医疗记录中，病历封存的期限通常为5年。二、多项选题（答案）1.A,B,C,D,E解析：医疗记录中，病史部分通常包括主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史。2.A,B,C解析：病历中，体格检查部分通常包括一般检查、生命体征和各系统检查。3.A,B解析：医疗记录中，诊断部分通常由主治医师和住院医师撰写。4.A,B,C,D,E解析：病历中，出院小结的记录内容通常包括出院诊断、住院期间治疗经过、出院医嘱、出院时间和患者康复情况。5.A,B,C解析：医疗记录中，用药记录部分通常包括药物名称、剂量和用药时间。6.A,B,C,D,E解析：病历中，手术记录的记录内容通常包括手术名称、手术时间、手术者、手术经过和手术结果。7.A,B,C,D,E解析：医疗记录中，过敏史的记录内容包括药物过敏史、食物过敏史、接触性过敏史、过敏反应症状和过敏反应处理。8.A,B,C,D,E解析：病历中，生命体征的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。9.A,B,C,D,E解析：医疗记录中，住院记录的记录内容通常包括入院时间、出院时间、住院诊断、住院期间治疗经过和出院医嘱。10.A,B,C,D,E解析：病历中，检查报告的归档内容通常包括检查名称、检查时间、检查结果、检查医师和检查费用。三、填空题（答案）1.100字2.家族史3.标准解剖学顺序4.医师5.摄氏度6.用药效果7.医师8.接触性过敏史9.每日一次10.每日交接班时四、判断题（答案）1.×解析：医疗记录中，主诉的记录长度一般不超过100字。2.×解析：病历中，病史部分包括主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史。3.×解析：医疗记录中，体格检查部分的记录顺序通常为标准解剖学顺序。4.×解析：病历中，诊断部分通常由医师撰写。5.×解析：医疗记录中，体温记录的单位通常为摄氏度。6.×解析：病历中，用药记录部分通常包括药物名称、剂量、用药时间和用药效果。7.×解析：医疗记录中，手术记录的撰写者通常为医师。8.√解析：病历中，过敏史的记录内容包括接触性过敏史。9.×解析：医疗记录中，生命体征的记录频率通常为每日一次。10.×解析：病历中，住院记录的撰写时间通常为每日交接班时。五、案例分析（答案）1.问题1：初步诊断？肺炎问题2：进一步检查？胸部X光片、血培养2.问题1：初步诊断？急性盆腔炎问题