临床心电图诊断特征及快速鉴别心律失常

临床心电图诊断特征及快速鉴别心律失常在熟悉正常心电图的基础上了解一些异常心电图的诊断特征，是临床医师正确使用心电图这个工具的必要条件。异常起源的房性波起源于窦房结的为窦性P波；源于窦房结以外心房者为P'波；起源于房室交界区（或心室）者，为逆行P（P⁻）波。房性P'波

房性P'波是和窦性P波相比较而存在的，它是指起源于窦房结以外的心房内任一部位发生的激动，使心房发生应激后产生的心房波。

从形态角度来看，房性P'波既不是逆行P波，也不是窦性P波。原则上来说，不同于窦性P波外形的一切P波（除外逆行P波），便是房性P'波。

分析房性P'波时，需要将窦性P波作为参照。因此，正确把握窦性P波的具体形态和序列特征，并和异常P'波作比较，成为房性P'波判定时的关键。

分析房性P'波不能只从形态上看，作为心房的异位起搏点，常常会对窦房结的序列发生节律重整现象，如常见的房性早搏后的不完全代偿。有时房性早搏会对结间束发生干扰，造成房早后的第一个窦性P波发生变形，出现房内差异性传导。

2.逆行

P（P⁻）波

窦房结是形成正常心律的起搏点，将发出的冲动顺向的传递到下级传递系统，激动心房、心室肌，产生相应的心脏搏动序列图。

窦房结以外的下级起搏点发出的激动具有双向传导功能，既能顺向传递心室，又能逆传心房。逆传心房时产生P⁻波，P⁻波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置，在avR、V1导联直立。

心电图上P⁻波和QRS波的关系主要取决于起搏点顺传和逆传的速度。如顺传的速度慢于逆传的速度，则心房激动在前，P⁻波位于QRS波前面；如顺传的速度快于逆传的速度，则P⁻波位于QRS波之后；若两者速度相同，则P⁻波与QRS波重合。

能引起P⁻波的异位起搏点有心房下部、房室交界区和心室：

•心房底部起源的P⁻波，顺向传导仍要经过房室结的生理性延搁作用，所以P⁻-R间期仍＞0.12s；

•房室交界区的异位激动如无传导障碍，P⁻-R间期＜0.12s，R-P⁻间期＜0.16s；

•起源于心室者，由于距离心室近，距离心房远，心室激动始终在前，心房激动在后，P⁻波总是位于QRS波群之后。

必须指出，不伴有P⁻波的异位搏动，不一定是P⁻波与QRS波重合，也可能是由于存在完全性逆行传导阻滞，未能产生P⁻波；如发生完全性顺向传导阻滞，心电图上将仅有P⁻波，而无QRS波群。

3.心房扑动波（F波）

心房扑动是介于房性心动过速和心房颤动之间的一种快速而规则的房性心律失常。心房波表现为形态、方向、振幅和间距完全一致类似三角形锯齿波或波浪样的扑动波，波间无等电位线，频率约240～340次/分。

根据F波的频率、在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上的极性可分为Ⅰ、Ⅱ型：

•Ⅰ型心房扑动又称典型心房扑动，F波频率约250～350次/分，在Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈负向锯齿波，锐角尖端朝下；

•Ⅱ型心房扑动又称少见型心房扑动，F波频率较快，340～430次/分，在Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈较圆钝锯齿波，凸面向上。

4.心房颤动波（f波）

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，主要表现为快速而不规则的心室率造成血流动力学障碍、增加血栓栓塞的机会及心房肌的电重构。

心电图上心房波的特点表现为一系列形态不一、波幅不等、时距不等、方向各异、波间无等电位线的f波，频率约350～600次/分。根据f波的粗细可分为粗波型心房颤动（f波振幅＞0.1mV）和细波型心房颤动（f波振幅≤0.1mV）。

室性异位搏动中常见的心电现象

1.室性期前收缩呈联律室性期前收缩又称室性早搏，指心室内异位起搏点提前发生的激动，其心电图特点有：

•提前出现的宽大畸形QRS-T波群，时间大于0.12s，T波方向与QRS主波方向相反；

其前无相关的P波，其后偶有P⁻波，R-P⁻间期＜0.20s；

•多成完全性代偿间歇。

QRS畸形的原因主要是两心室除极的顺序发生了变化，与异位起搏点的位置有关。

临床上常见的有室性早搏呈二联律，即每个正常的窦性心搏后面跟着一个室性的早搏，规律出现三次及以上；室性早搏三联律是指每两个正常的窦性心搏后面跟着一个室性的早搏，规律出现三次及以上。

2.间位性（插入性）室性早搏

间位性室性早搏是一种常见的插入性早搏，是指提前出现的宽大畸形的QRS-T波插入了一个窦性周期之中，因其没有代偿间歇，插入性的室性早搏对紧随其后的窦性激动会产生一定的影响，比如导致P-R间期延长等。

3.室性融合波

室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成心室综合波。在窦性节律的基础上，舒张晚期的室性早搏与窦性激动在心室内相融合而形成室性融合波。心电图特点：

•在同一导联中出现三种不同形态的QRS波群，其中融合波介于其窦性QRS波和室性早搏之间•室性融合波前的R-R间期与窦性R-R大致相等；

•室性融合波的P-R间期略等于或小于窦性P-R间期。

4.

房室分离

房室分离是指心脏有两个起搏点发放冲动（其中心房有窦性、房性或能逆传心房的房室交界区起搏点控制，而心室则由房室交界区或心室起搏点控制），两者的冲动在房室交界区内产生了绝对干扰现象或者阻滞现象（≥3次）。

根据分离的性质可分为干扰性、阻滞性及两者兼有的混合型。根据分离的程度可以分为完全性分离和不完全性分离2种类型。通常所说的房室分离一般是指干扰性分离。

干扰性分离是指心房和心室内同时存在着的两个节律点，各自发出的冲动在交界区相遇时产生各自相应的不应期，处于不应期内的细胞对其他冲动不产生反应，从而影响了对方节律的传导，造成了各自独立的现象。

由于房室传导系统某部位的传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都不能下传引起房室分离，称为完全性房室分离，即三度房室传导阻滞，这是最高度的房室阻滞。

5.

心室夺获

心室夺获的前提是在交界区或心室的异位起搏点控制心室的时候，出现了窦房结或者房性的起搏点重新夺回对心室的控制权。

如逸搏时，其后的窦性冲动提前下传心室称为夺获，或者在室速时，窦性冲动提前下传心室也称为夺获，是诊断室速的特征性现象。这里要强调的是夺获一定要是提前出现的。

心室预激图形心室预激是一种先天性心脏异常。心房与心室之间除了正常的传导通路以外，还存在旁路。

窦性或房性的激动从正常房室传导通路及旁路下传心室，旁路能较快地预先激动部分心室，形成P-R间期缩短。两条传导路径的冲动在心室内相遇，形成同源性室性融合波，表现为以QRS起始部粗钝为特征的δ波。

由于激动经旁路下传使心室肌提前开始除极，而经正路下传的激动使心室肌除极正常结束，故QRS波群增宽，但从P波开始至QRS波群除极结束即P-J间期是保持正常的。

所以临床常见的经典型心室预激的心电图特征有以下几点：

•P-R间期＜0.12s；•QRS时限＞0.11s；•QRS波起始部粗钝，有心室预激波（即δ波）；•

P-J间期正常≤0.27s；•可伴有继发性ST-T改变（心室除极顺序改变所致）。

以上从解剖学和形态学的角度，分析了临床常见的异常房性和室性心电图波形。

形态学上，异位起