自行服药协议书

自行服药协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：[甲方公司全称]

甲方地址：[甲方公司注册地址或实际经营地址，详细到街道门牌号]

甲方法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]，职务：[职务名称]

甲方联系方式：[法定代表人或负责人的手机号码及电子邮箱]

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：[乙方公司全称]

乙方地址：[乙方公司注册地址或实际经营地址，详细到街道门牌号]

乙方法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]，职务：[职务名称]

乙方联系方式：[法定代表人或负责人的手机号码及电子邮箱]

协议简介：

鉴于甲方因[具体事由，例如：个人健康需求、医疗管理需要、药物治疗方案调整等]需要自行管理并服用特定药物，乙方作为具备专业资质的医疗机构、药品供应商或健康管理服务提供方，依据相关法律法规及双方约定，同意为甲方提供相应的药物供应、用药指导或健康管理服务。双方基于平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议。本协议旨在明确双方在自行服药过程中的权利与义务，确保甲方用药安全、合理，并保障乙方合法权益。协议的履行以甲方的健康需求为前提，以乙方的专业服务为基础，双方均应严格遵守协议约定，共同维护医疗秩序与用药安全。本协议的签订及履行，系双方真实意思表示，合法有效，具有法律约束力。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的在于明确甲方在自行服药过程中的权利与义务，以及乙方在提供药物供应、用药指导或健康管理服务时的责任与权利，确保甲方能够安全、合理地自行管理并服用药物。本协议涉及的具体内容包括但不限于：药物的采购与提供、用法用量的指导、服药期间的健康监测与建议、相关医疗信息的记录与反馈、以及双方在协议履行过程中的权利保障与责任承担。通过本协议的签订与履行，双方旨在共同维护甲方的健康权益，确保药物使用的规范性与安全性，并建立稳定、信任的合作关系。

第二条定义

1.自行服药：指甲方在乙方指导下，根据自身健康状况和医疗需求，自行管理并服用特定药物的行为。

2.药物：指本协议约定由乙方提供给甲方的处方药或非处方药，包括但不限于名称、规格、生产日期、有效期等信息。

3.用药指导：指乙方为甲方提供的关于药物用法、用量、服用时间、注意事项等方面的专业建议和说明。

4.健康管理服务：指乙方为甲方提供的包括健康监测、病情跟踪、用药调整建议等服务内容。

5.医疗记录：指与甲方服药相关的病历资料、用药记录、健康检查结果等文件信息。

第三条双方权利与义务

1.甲方的权力和义务

（1）权力：甲方有权要求乙方提供符合国家药品标准、安全有效的药物，并有权获得乙方提供的专业用药指导和健康管理服务。甲方有权对乙方提供的服务进行监督，并提出合理建议。在自身健康状况发生重大变化时，甲方有权要求乙方调整用药方案或提供进一步的健康支持。

（2）义务：甲方应如实告知乙方自身的健康状况、过敏史、正在服用的其他药物等信息，确保提供的信息真实、完整、准确。甲方应严格按照乙方提供的用药指导进行服药，不得擅自改变药物用法、用量或停药，并在服药过程中注意观察自身身体反应，如出现不适应及时通知乙方并就医。甲方应妥善保管乙方提供的药物及相关资料，避免药物损坏、变质或遗失。甲方应按时支付乙方提供的服务费用，并遵守协议约定的支付条件。甲方应配合乙方进行健康监测和医疗记录的整理，确保相关信息的准确性和完整性。

2.乙方的权力和义务

（1）权力：乙方有权要求甲方提供真实、完整的健康信息，以便为甲方提供准确的用药指导和健康管理服务。乙方有权根据甲方的健康状况和医疗需求，决定是否提供药物或服务，并有权对服务费用进行合理收取。乙方有权要求甲方遵守协议约定，包括按时服药、定期复诊、支付服务费用等。在甲方违反协议约定时，乙方有权采取相应措施，如暂停服务、解除协议等。

（2）义务：乙方应根据甲方的健康需求和医疗状况，提供符合国家法律法规及行业标准的药物供应和用药指导服务。乙方应确保提供的药物来源合法、质量可靠、信息真实，并明确告知甲方药物的用法、用量、注意事项等关键信息。乙方应提供专业的健康管理服务，包括定期健康监测、病情跟踪、用药调整建议等，并确保服务内容科学、合理、有效。乙方应建立完善的医疗记录管理制度，确保甲方健康信息的保密性和完整性，并依法配合甲方进行医疗信息的查询和转移。乙方应按时提供甲方所需的药物及服务，并确保服务的及时性和连续性。乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露其健康信息或将其用于其他商业用途。乙方应积极配合甲方进行健康问题的处理，并在必要时提供紧急医疗支持或建议。乙方应遵守协议约定的价格与支付条件，向甲方提供清晰的费用清单，并按时收取服务费用。如遇特殊情况需要调整服务内容或费用，乙方应及时与甲方沟通并达成一致。

第四条价格与支付条件

1.价格条款：甲方同意根据本协议约定，向乙方支付相应的服务费用。服务费用的具体标准包括但不限于药物费用、用药指导费、健康管理服务费等，详细费用清单由乙方在提供服务前向甲方提供，经甲方确认后作为本协议附件。如遇国家药品价格政策调整或乙方服务内容变更，乙方应提前三十日书面通知甲方，双方协商确定新的价格标准。

2.支付方式：甲方应采用以下方式之一向乙方支付服务费用：（1）银行转账：甲方将款项转入乙方指定银行账户，账户信息如下：开户行：[乙方开户银行名称]，账号：[乙方银行账号]，户名：[乙方账户名称]；（2）在线支付：甲方通过乙方指定的在线支付平台完成支付，平台名称及支付流程由乙方另行说明；（3）现金支付：在双方协商一致的情况下，甲方可支付现金，乙方应出具收款凭证。

3.支付时间：甲方应根据以下约定时间节点向乙方支付服务费用：（1）首次服务费：在签订本协议时，甲方应支付首期服务费，金额为[具体金额]，支付方式为[具体支付方式]；（2）周期性支付：对于周期性提供的服务（如每月用药指导、定期健康监测等），甲方应在每个服务周期结束后的[具体天数]日内支付下一周期服务费，金额为[具体金额]，支付方式为[具体支付方式]；（3）按次支付：对于非周期性或按次提供的服务（如临时用药咨询、特殊检查等），甲方应在服务完成后[具体天数]日内支付服务费，金额根据实际服务内容确定，支付方式为[具体支付方式]；（4）尾款支付：协议终止时，甲方应结清所有未付服务费用，乙方应在收到甲方尾款后[具体天数]日内完成最后的服务交接或资料提供。甲方逾期支付服务费用的，每逾期一日，应向乙方支付逾期支付金额[具体比例]%的违约金，逾期超过[具体天数]日，乙方有权暂停服务直至甲方付清全部款项及违约金。

第五条履行期限

1.协议有效期：本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[具体年限]年，自[起始日期]至[终止日期]。如协议期满前[具体天数]日内，双方均未提出书面解除意向，本协议自动续期[具体年限]年，续期次数不限。

2.关键时间节点：（1）首次服务启动：乙方应在协议生效后[具体天数]日内完成对甲方的首次健康评估和用药指导服务启动；（2）定期复诊：甲方应按照乙方建议的复诊周期（如每月/每季度/每年）按时进行健康监测和用药调整，复诊时间及方式由双方协商确定；（3）服务调整：如甲方健康状况发生变化需要调整用药方案或服务内容，应在变化发生后[具体天数]日内书面通知乙方，双方应在收到通知后[具体天数]日内协商并确定新的服务方案；（4）协议终止：协议提前终止的，甲方应结清所有未付服务费用，乙方应在收到甲方终止通知后[具体天数]日内完成最终的服务交接，并退还甲方未使用的预付费药物或服务（如适用）。

第六条违约责任

1.甲方违约责任：（1）未如实告知健康信息：如因甲方故意隐瞒或虚报自身健康状况、过敏史、正在服用的其他药物等信息，导致乙方提供的服务不当，引发甲方健康损害的，甲方应承担全部责任，包括但不限于医疗费用、误工费等直接损失，并赔偿乙方因此遭受的损失。乙方有权解除协议，并要求甲方支付已完成服务的费用及[具体金额]的违约金。（2）擅自改变用药方案：甲方未按乙方指导擅自改变药物用法、用量、停药或使用未经乙方许可的药物，造成不良后果的，甲方应承担相应责任，包括医疗费用及乙方产生的额外服务成本。乙方有权暂停服务，并在甲方纠正行为后要求支付额外服务费。（3）逾期支付费用：如甲方未按本协议第四条约定支付服务费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期金额[具体比例]%的违约金。逾期超过[具体天数]日，乙方有权解除协议，并要求甲方支付全部应付费用及[具体金额]的违约金。同时，乙方保留向甲方追偿因其违约行为造成的损失的权利。（4）违反保密义务：如甲方泄露在协议履行过程中知悉的乙方商业秘密或医疗信息，应向乙方支付[具体金额]的违约金，并承担相应的法律责任。乙方有权解除协议，并追究甲方的法律责任。（5）未配合服务：甲方无正当理由拒绝或拖延配合乙方进行健康监测、医疗记录整理等服务，导致乙方无法正常履行义务的，甲方应承担相应责任，并支付已完成服务的费用及[具体金额]的违约金。

2.乙方违约责任：（1）提供不合格药物：如乙方提供的药物存在假药、劣药、过期或不符合国家药品标准等问题，导致甲方健康损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等，并依法赔偿甲方全部损失。甲方有权解除协议，并要求乙方支付[具体金额]的违约金。（2）未尽指导义务：乙方未按协议约定提供专业用药指导或健康管理服务，或提供的服务内容存在重大瑕疵、错误，导致甲方用药不当或健康受损的，乙方应承担相应赔偿责任，并根据损害程度支付[具体金额]至[具体金额]的违约金。甲方有权要求乙方采取补救措施，如修正服务、退还部分或全部费用等。（3）泄露甲方信息：如乙方违反保密义务，泄露或擅自使用甲方健康信息、个人隐私，应向甲方支付[具体金额]至[具体金额]的违约金，并承担相应的法律责任。甲方有权解除协议，并要求乙方赔偿全部损失。（4）服务延迟：如乙方未按协议约定时间提供药物或服务，导致甲方正常用药或治疗计划受影响的，每延迟一日，乙方应向甲方支付[具体金额]%的违约金。延迟超过[具体天数]日，甲方有权解除协议，并要求乙方退还已支付但未获得对应服务的费用，并支付[具体金额]的违约金。（5）违反价格约定：如乙方在协议履行期间无正当理由单方面提高服务价格或收费标准，且未提前履行告知义务，甲方有权拒绝支付超额部分，并要求乙方支付[具体金额]的违约金。双方应就价格调整进行协商，协商不成的，甲方有权解除协议。

3.违约金上限：本协议约定的各项违约金总额不超过[具体金额]，如实际损失超过违约金上限，违约方还应赔偿超出部分的损失。双方均应采取合理措施防止损失扩大，否则应对扩大的损失承担责任。

第七条不可抗力

1.定义：不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风、干旱等）、战争、动乱、政府行为（如法律修订、政策调整、禁令等）、流行病疫情、罢工、网络中断、电力供应中断等。任何一方因不可抗力导致无法履行或无法完全履行本协议义务的，不承担违约责任。

2.通知义务：发生不可抗力的一方应在不可抗力发生后[具体天数]日内书面通知对方，说明不可抗力的性质、影响范围及预计持续期限，并提供相关证明材料（如政府公告、新闻报道、损失清单等）。如不可抗力持续超过[具体天数]日，双方应协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。

3.责任免除：因不可抗力导致协议无法履行的，受影响一方免予承担违约责任，双方互不追究违约责任。如不可抗力导致一方部分不能履行义务，其责任相应减轻，另一方应配合调整协议内容。不可抗力消除后，受影响一方应尽快恢复履行义务，并采取必要措施减少损失。因不可抗力造成的直接损失由双方各自承担，间接损失或可得利益损失除外。双方应相互协作，避免因不可抗力产生的额外争议或纠纷。如不可抗力是由第三方造成的，受影响一方有权向第三方追偿，并要求对方协助。

第八条争议解决

1.争议解决方式：双方因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权选择以下第[选择序号，如1或2]种方式解决：（1）向[具体仲裁委员会名称]申请仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力；（2）向[具体法院名称，如甲方所在地或乙方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼，由该法院依法管辖。双方应选择一种争议解决方式，并在争议发生之日起[具体天数]日内书面确认，逾期未确认的，视为选择[默认争议解决方式，如诉讼]。

2.争议处理原则：争议解决过程中，双方应本着诚实信用原则，提供真实、完整的证据材料，并配合争议解决机构的工作。除争议解决事项外，双方应继续履行本协议其他未受争议影响的条款。

3.法律适用：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在签订本协议时，已充分了解并同意受中华人民共和国法律管辖。争议解决机构在处理争议时，应参照中华人民共和国法律及相关司法解释作出裁决或判决。

4.费用承担：如通过仲裁解决争议，仲裁费用由败诉方承担；双方均有责任时，按比例分担。如通过诉讼解决争议，诉讼费用（包括律师费、诉讼费等）由败诉方承担；双方均有责任时，按实际发生额比例分担。胜诉方有权要求败诉方承担其因争议解决产生的合理费用，包括但不限于律师费、差旅费等。双方应采取措施控制争议解决费用，避免不必要的支出。在争议解决期间，非争议事项的履行应正常进行，除非双方另有约定。

第九条其他条款

1.通知方式：本协议项下的所有通知、请求、要求或其他通信均应以书面形式（包括但不限于信函、传真、电子邮件）发送至本协议首部列明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[具体天数]日书面通知对方。通过电子邮件发送的通知，发出时视为送达；通过传真发送的通知，成功发送时视为送达；通过邮寄发送的通知，寄出后[具体天数]日视为送达。以快递方式发送的，签收时视为送达。

2.协议变更：对本协议的任何修改、补充或变更，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。任何一方不得单方面变更本协议内容，未经对方同意的变更无效。

3.完整协议：本协议及其附件构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代双方此前就此达成的所有口头或书面协议、谅解或安排。本协议的所有条款均不可分割，任何条款的无效或不可执行不影响其他条款的效力。

4.可分割性：如果本协议任何条款被认定为无效、非法或不可执行，该条款应被视为从本协议中删除，但本协议的其他条款仍然有效，双方应尽合理努力达成替代条款，以实现原条款的意图。

5.转让限制：未经对方事先书面同意，任何一方不得将其在本协议项下的权利或义务部分或全部转让给第三方。任何转让均应遵守本协议所有条款，受让方不得获得优于原协议条件的权利。

6.独立