膝关节置换的康复治疗

题目：膝关节置换的康复治疗产品设计工艺设计方案设计√摘要目的：探究膝关节置换后康复运动治疗的效果。方法：2019年11月-2020年1月在曲靖市第一人民医院康复科入住的患者，经过康复评估、制定训练计划、实施康复训练，观察其康复治疗效果。结果：在接受了超过一个月的康复治疗后，患者生活自理能力恢复，肢体功能恢复良好，能自主行走，可进行简单的运动，提高了患者的生活质量，减轻了患者家属的负担，家庭生活更加和谐。结论：手术后，患者接受我院的运动康复治疗，病人的身体功能障碍得到缓解，有效地提高了病人的日常生活质量。关键词：关节置换；功能障碍；运动康复目录1.设计背景及意义 11.1设计背景 11.2设计意义 .12.设计思路 13.入院记录 14.初期康复评估及治疗 44.1康复评估 44.2主要功能障碍 44.3康复目标 44.4康复治疗计划 44.5康复治疗计划实施 45.中期康复评估及治疗 65.1康复评估 65.2主要功能障碍 65.3康复目标 65.4康复治疗计划 65.5康复治疗计划实施 66.末期康复评估及治疗 86.1康复评估 86.2主要功能障碍 86.3康复目标 86.4康复治疗计划 86.5康复治疗计划实施 87.结论 10参考文献 10致谢 11附录1 12-13-1.设计背景及意义1.1设计背景随着我国人口老龄化进程的加快和医疗水平的提高，人们对生活质量水平追求也越来越高，实施人工膝关节置换术的需求呈现逐渐增长的趋势[1]。膝关节是人体最复杂的负重关节，由股骨、胫骨和髌骨构成，也是最易损伤的关节之一[2]。研究表明，平躺时膝关节的负重几乎为零，站起来和下平地走路时负重是体重的1~2倍，上下坡或上下梯时是3~4倍，蹲和跪是8倍，因此不少人到了退休的年纪或退休以后，会出现不同程度的膝关节疼痛[3]。有的人长年累月膝痛，严重影响生活，到医院一查发现是得了关节炎[4]。人工膝关节置换的主要目的是消除关节受损引起的疼痛，修复关节畸形，改善膝关节功能，从而提高病人的生活质量随着人工膝置换的广泛应用，人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量[5]。由于患者术前是由于骨关节炎，骨质已经变形，从而导致关节活动度能低，肌肉萎缩等，所以术后的康复是必不可少的组成部分。1.2设计意义对于没有适当和积极功能负荷的人工髋关节置换病人来说，即使手术关节是理想的，功能无法完全恢复，也很难适应工作和生活的需要。因此，手术后康复指南也是手术成功的一个特别重要和关键因素[6]。2.设计思路选择病例→初期康复治疗评估→制订康复计划→实施康复治疗→中期康复评估→制订康复治疗计划→实施康复治疗→末期康复评估→制订康复治疗计划→实施康复治疗→评估康复治疗效果。3.入院记录3.1基本信息姓名：菜某某住址：曲靖市麒麟区林晨园性别：男民族：汉族年龄：66岁婚姻状况：已婚职业：退休人员籍贯：云南省曲靖市病史陈述者：本人入院日期：2019/11/229:00病历可靠性：可靠记录日期：2019/11/2210:30主诉：右膝关节疼痛二十多年现病史：患者二十多年前出现双膝关节疼痛，右膝较为严重，特别是活动时疼痛加剧，曾就医于曲靖市中医院外科消炎止痛及中医理疗等对症处理后疼痛有所缓解，但症状反复，季节变化后日渐加重。3月前出现膝关节疼痛加重后行走需帮助，且伴右膝活动受限，现于曲靖市第一人民医院骨科就诊，膝关节X线影像学检查提示左侧胫骨平台少量坏死，及双膝关节退行性变，右侧为著。于2019年10月17日在曲靖市第一人民医院骨科下进行腰硬麻下行右侧人工膝关节表面置换术。手术后右侧膝关节依旧疼痛、活动受限，自理能力较差，生活质量下降，患者想要得到更好的治疗，遂至我科就医，拟以“膝关节置换术后”收入我科进行诊治。既往史：高血压史，收缩压最高达200mmHg,断续服用降压药。个人史：生于曲靖市，无传染病流行区接触史。无疫水接触史。吸烟二十多年，系老烟民，无酗酒史。婚育史：已婚，配偶体健，子女体健。家族及遗传病史：三代以内近亲属有高血压病史，且无结核、肝炎、性病等传染病史。3.2体格检查T：36.8℃P：110次/分R：20次/分BP：173/112mmHg一般情况尚可，头颅五官无畸形，双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿性啰音，心界扩大，心律齐，未闻及明显杂音，腹软未触及包块，双肾区叩痛，双膝关节畸形，肿胀，活动功能受限，行走需辅助，右膝关节部手术切口愈合良好，右膝关节受限，肢端末梢循环及感觉减弱。3.3专科检查行走跛行,膝关节肿胀,股四头肌萎缩:压痛位于关节，髌骨研磨试验（+）性,回旋挤压试验（-）性,有弹响,过伸试验（+）性,侧方试验（-）性,前/后抽屉试验（-）性,Ap1ey征（-）性;,膝关节无内外翻,深感觉减弱双侧膝、跟腱反射(-),巴彬斯基征(+)。3.4辅助检查2019-11-10（曲靖市第一人民医院医院）X线片显示：1.双膝关节退行性变，羽毛侧为著；双侧股四头肌腱钙化。2.双下肢稍不等长。彩超检查：2019-11-10心脏彩超检查（含四项）-超声报告单室间隔、左室后壁增厚。主动动瓣少量反流。左室舒张功能减弱。2019-11-10双下肢血管检查-超声：双下肢动脉内中膜增厚并局段管壁多发粥样斑块形成。双侧小腿肌间静脉扩张声像。2019-11-10彩超多普勒腹部超声：双侧内囊性暗区（考虑：囊肿可能）。右肾下盏强回声（考虑：结石可能）2019-11-30双下肢血管检查-超声：双侧小腿多支肌间静脉扩张并管腔内异常回声（考虑：肌间静脉血栓可能）2019-11-10全腹CT：右侧肾结石。3.5入院诊断1.右膝关节置换术后2.双膝骨性关节炎3.高血压病3级（高危组）4.右肾结石（0.4-1.8mm）

4.初期康复评估及治疗（2019年11月23日）4.1康复评估1.皮肤状态：伤口愈合良好，少量结痂，伤口周围皮肤泛红，触及后皮温高；2.有无水肿：触及后有水肿；3.疼痛评定（VAS评定）；7分，重度疼痛；4.髋关节，踝关节活动度均正常；5.膝关节活动度：屈曲AROM60°，PROM65°伸展AROM-5°，PROM-5°6.感觉功能评定：患肢末端感觉减退；7.肌力评定:NT8.步态评定:NT9.ADL评定：50分，中度功能缺陷；4.2主要功能障碍1.右下肢功能障碍；2.关节水肿；3.膝关节疼痛；4.右侧末端感觉减退;5.ADL中度功能障碍；4.3康复目标4.3.1近期康复目标1.减轻患者皮温高及水肿；2.缓解膝关节疼痛；3.提高右膝关节活动度；4.ADL基本自理4.3.2远期康复目标；回归家庭及社会，可正常生活；4.4康复治疗计划1.踝泵训练；2.关节活动度的训练；3.肌力训练；4.翻身训练；5.康复宣教4.5康复治疗计划实施1.冰敷：用医用冰袋，包着帕子放在皮温高出，敷一下又拿下，看患者适应程度来看，每次10～20分钟；2.患者左膝关节伸直位，小腿或足跟部位垫起，使患侧下肢高于心脏加快回流。（没时间限制，有时间都可弄）3.踝泵训练：仰卧位，踝关节做跖屈背屈练习200次／日，踝关节背屈时可停留2～3秒再做跖屈,以此重复。4.床上翻身训练：弯腰坐起，用上肢协助腿脚摆放好康复所需的标准姿势，在双腿之间放置一长度超过脚踝距离的软枕，随后根据复建要求完成翻身动作。5.膝关节伸直的训练：患者起身坐好呈坐位，脚跟垫一毛巾，让患者主动下压15～20次/组并保持5秒后放松，每日2～3次；6.直腿抬高：患肢伸直腿并向上抬离床面以上，并保持5秒，然后缓慢放下，5～10次/组，3-4组/天。7.膝关节屈曲训练：俯卧位，屈曲膝关节。在可承受的范围内保持5秒左右后缓慢放下，以此重复20次。

5.中期康复评估及治疗（2019年12月18日）5.1康复评估1.皮肤状态：伤口干燥有结痂，皮温正常；2.有无水肿：触及有轻微水肿；3.疼痛评定（VAS评定）；5分，中度疼痛；4.感觉评定：末端感觉减弱；5.髋关节，踝关节活动度均正常；6.膝关节活动度：屈曲AROM71°，PROM73°伸展AROM-5°，PROM-5°7.肌力评定：左下肢III级；8.步态评定：NT；9.ADL评定：70分，生活基本自理；5.2主要功能障碍1.右膝关节功能障碍；2.关节表面呈轻微水肿状态，关节疼痛；3.感觉功能障碍；4.步行功能障碍；5.心理健康障碍；5.3康复目标5.3.1近期康复目标1.增加膝关节活动力度，缓解患者疼痛；2.加强肌肉锻炼，使左下肢肌力能到达IV级及以上；3.膝关节感知能力增强；4.患者能借助助行器行走一定距离，争取早日恢复自如行走能力。5.3.2远期康复目标回归家庭及社会，可正常生活。5.4康复治疗计划1.右膝主动关节活动度训练；2.右下肢肌肉力量训练；3.双腿协同行走能力训练。5.5康复治疗计划实施1.抗阻踝背屈训练：仰卧位，弹力带放于足，双手拉于弹力带进行抗阻训练。每次踝背屈维持5秒，后缓慢放松。每日重复此动作200次（疲劳可休息，适量而行）。2.抗阻踝跖屈运动：仰卧位，弹力带放于足，双手拉于弹力带进行抗阻训练。每次踝跖屈维持5秒，后缓慢放松。每日重复此动作200次（疲劳可休息，适量而行）。3.压膝训练：患者坐位，脚跟下垫一毛巾，患者膝关节保持5～10秒左右，缓慢放松。此动作重复20次左右（若有疼痛可休息，减轻后可继续）。4.直腿抬高：患肢伸直腿并向上抬离床面以上，并保持5秒，然后缓慢放下，5～10次/组，3-4组/天。5.坐位下伸膝训练：患者坐在床边，患侧远端绑上1kg的沙袋，在无痛范围内进行抗重力伸膝训练，保持5秒。后将腿缓慢收回。此动作可重复15次。6.俯卧位屈膝抗阻运动：患者俯卧位，患侧远端绑上1kg的沙袋，在无痛范围内进行屈膝，保持5秒。后将腿缓慢收回，此动作重复15次。7.坐位下膝关节屈曲训练：患者坐于床边，双腿自然下垂，将正常侧脚足跟放于疼痛侧足踝上方，再用腱侧缓慢用力下压患侧膝关节尽量弯曲。到达最大耐受限度后保持10秒后缓慢放松，此动作重复15次。8.抬臀训练：仰卧位，膝关节曲屈，缓慢将腰臀部抬离地面达最大限度，尽量保持15秒后缓慢放松，此动作重复20次。9.助行架辅助功能训练：在治疗师协助下，双手支撑身体缓慢做起移向患侧床沿，患肢先下床健肢在下，双手扶住助行架缓慢站立后(询问患者是否有不适，“有”可暂停之后动作，直到症状减轻可继续)即可开始向前行走。患者先将助行器向前移动到患侧脚尖处放稳健肢跟上，以此重复。

6.末期康复评估及治疗（2020年1月11日）6.1康复评估1.膝关节活动度：屈曲AROM83°，PROM85°伸展AROM0°2.肌力评定：左下肢IV级3.感觉评定：深感觉减弱4.ADL评定：95分，生活自理6.2主要功能障碍1.右侧膝关节功能障碍；2.感觉功能障碍；3.心理健康障碍；6.3康复目标回归家庭及社会，能自主正常生活。6.4康复治疗计划（家庭康复计划）1.下肢力量的训练，着重注意训练右下肢；2.躯干平衡与双下肢协调的训练；3.行走能力训练；4.自主上下楼梯训练；5.其他相应的康复教育6.受创后家属心理健康安抚宣教。6.5康复治疗计划实施1.抗阻踝背屈训练：仰卧位，弹力带放于足，双手拉于弹力带进行抗阻训练。每次踝背屈维持10秒，后缓慢放松。每日重复此动作200次（疲劳可休息，适量而行）。2.抗阻踝跖屈运动：仰卧位，弹力带放于足，双手拉于弹力带进行抗阻训练。每次踝跖屈维持10秒，后缓慢放松。每日重复此动作200次（疲劳可休息，适量而行）。3.股四头肌训练：仰卧位，让患者患肢抬离床下自然垂直地下，然后绷紧肌肉伸直（不可抬上床面）6秒，重复此动作20次（疲劳可休息，适量而行）。4.直腿抬高：仰卧位，患肢伸直腿并向上抬离床面以上，并保持5秒，然后缓慢放下.，15-20次/组，3-4组/天。5.坐位下伸膝训练：患者坐在床边，患侧远端绑上1kg的沙袋，在无痛范围内进行抗重力伸膝训练，保持5秒。后将腿缓慢收回。此动作可重复15次。6.俯卧位屈膝训练：患者俯卧位，患侧远端绑上1kg的沙袋，在无痛范围内进行屈膝，保持5秒。后将腿缓慢收回，此动作重复15次。7.坐位下膝关节屈曲训练：患者坐在床边，双腿自然下垂，将腱侧脚足跟放于患侧足踝上方，再用腱侧缓慢用力下压患侧膝关节尽量弯曲。到达最大耐受限度后保持10秒后缓慢放松，此动作重复15次。8.抬臀训练：仰卧位，膝关节曲屈，缓慢将腰臀部抬离地面达最大限度，尽量保持15秒后缓慢放松，此动作重复20次。9.臀大肌训练：腱侧卧位，健肢屈曲患肢绷直向后侧方上抬臀部用力。10～15个/每组，2～3次/每日。10.蹬车训练：仰卧位，患者双下肢屈髋屈膝于床面平行交替蹬直。至到有疲劳可放下休息5-10秒后在继续，以此重复15次，每日3-5次。10.步行训练：患者在柺仗辅助下站稳后，患侧手将拐杖向前外侧移动放稳，患肢先迈出半步（足尖不超过双柺头端连线）健肢跟上于患肢平行，以此重复。11.上下楼梯训练：1、上台阶：患者在柺仗辅助下在台阶前站好，健肢先移到上一个台阶，重心前转移在将双柺移到于健肢相同的台阶患肢跟上。2、下台阶：健肢先移到下一个台阶，重心前转移在将双柺移到于健肢相同的台阶患肢跟上

7.结论本研究结果表明，依据患者的实际情况，遵循个体化原则，制定科学的康复方案，术后介入运动治疗能促进膝关节的活动能力、膝关节力量、膝关节稳定性，逐渐恢复日常活动。

参考文献[1]梅迎雪,张海娇,陈立凤,等.21例膝关节高度屈曲挛缩畸形人工关节置换术的康复[J].中华护理杂志,2010,45(6):517-519.[2]刘曙.228例人工膝关节表面置换围术期护理[J].全科护理,2010,8(12B）:3212-3213.[3]程宁,时秋英.\t":8118/kcms/detail/frame/kcmstarget"38例单侧人工全膝关节置换术后的康复锻炼[J].中国骨伤,2010,03:34-36[4]凌红.健康行动过程取向理论在全膝关节置换术后患膝功能康复干预中的应用[J].护理管理杂志，2015,15(9):663-664.[5]潘宏鑫,赵博,关艳,等.\t":8118/kcms/detail/frame/kcmstarget"全膝关节置换术后膝关节疼痛原因分析及处理方法[J].哈尔滨医科大学学报,2016,02:433-439[6]王延芳,白伦浩.人工膝关节表面置换术治疗晚期膝关节骨性关节炎82例临床疗效分析[J].医学工程,2013,25(08):105.

致谢一转眼三年的康复治疗与在校的学习生涯转眼结束，在院实习也即将结束，在此期间也因为2020年初的新型冠状病毒导致了长达数月没有返回实习点，但也因为新冠肺炎让我对医学和医学者有了更深一层的认识，也让我下定决心用心去学习。我很感谢实习老师及学院老师对我的帮助，要感谢学校对我的培养，在实习的这段时间我们每天都会面对各种各样的人和事，我们更多的是抱怨和不满，有的时候有很多的不开心也想过放弃，我也不知道为什么会一直坚持下去，慢慢的我发现我的抱怨、不满、不开心早已经没有了，我想也许是看到患者每一次的功能上的恢复，自己心中的喜悦和自豪吧。医院是神圣的地方，我们不能遇到点事情就放弃，当我们穿上白大褂时我们就要对每个病人负责，这是我们实习老师对我说过的话。我很感谢实习老师，在我遇到困难的时候他们总会照顾我和引导我的思维方式从另一个方面想问题。最后我很荣幸来到了长沙民政技术学院，也很感谢在成长道路上帮助过的每一个人！

附录1ADL评定Barthel指数评分标准项目评分标准大便0=失禁；或无失禁，但有昏迷5=偶尔失禁（每周≤1次），或在需要帮助下使用灌肠剂或栓剂，或需要辅助器具10=能控制；如需要，能使用灌肠剂或栓剂小便0=失禁；或需由他人导尿；或无失禁，但有昏迷5=偶尔失禁（每24h≤1次，每周＞1次），或需要器具帮助10=能控制；如果需要，能使用集尿器或其他用具，并清洗。如无需帮助，自行导尿，并清洗导尿管，视为能控制。 修饰0=依赖或需要帮助 5=自理：在提供器具的情况下，可能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须（如需用电则应会用插头）如厕0=依赖5=需部分帮助：指在穿衣脱裤，使用卫生纸擦净会阴，保持平衡或便后清洁时需要帮助10=自理：指能独立地进出厕所，使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、使用卫生纸，擦净会阴和冲洗排泄物，或倒掉并清洗便盆进食0=较大和完全依赖5=能吃任何正常食物，但在切割、搅拌食物或夹菜、盛饭时需要帮助，或较长时间才能完成10=自理，指能使用任何必要的设备，在适当的时间内独立完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程转移0=依赖：不能坐起，需要2人以上的帮助，或用提升机5=需大量帮助：能坐，需2人或1位强壮且动作熟练的人帮助或指导10=需小量帮助：为保安全，需1人搀扶或言语指导、监督15=自理：指能独立地从床上转移到椅子上并返回。能独立地从轮椅到床，再从床回到轮椅，包括从床上坐起，刹住轮椅，抬起脚踏板平地步行0=依赖：不能步行5=需大量帮助：如果不能行走，能使用轮椅行走45m，并能向各方向移动以及进出厕所