口腔科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告（左下颌第一磨牙远中Ⅷ型根管诊疗分析）

口腔科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告左下颌第一磨牙远中Ⅷ型根管诊疗分析充分认识根管系统是根管治疗成功的前提，但由于遗传、发育等多方面因素，根管呈现多样性的变化。下颌第一磨牙一般为近中双根管，远中1～2个根管，其根管系统变异的报道多见于近中3根管，而远中3根管较罕见。本文报告1例左下颌第一磨牙远中3根管（Vertucci

Ⅷ型，3－3），临床上利用根管显微镜结合锥形束CT（CBCT）协助诊断并成功治疗。1.资料与方法1.1基本资料患者女，28岁，汉族。因“左下后牙反复疼痛1年半”到青岛市口腔医院就诊。检查：36近中面龋坏露髓，探痛（－），叩痛（±），冷热测试无反应，无明显松动。X线片示：36近中面深龋洞影像达髓腔，根尖周透射影像（图1A）。诊断：36慢性根尖周炎。治疗计划：36根管治疗后全冠或高嵌体修复。1.2根管的发现与定位36去腐，降，揭髓室顶，有异味，生理盐水冲洗髓室内残屑，树脂假壁修复近中缺损，上橡皮障，探及近中和远中各有2个根管口，10－15号K锉通畅根管，RootZX根管长度测量仪（森田株式会社，日本）初测4个根管的工作长度均为18.5mm。M-two机用镍钛器械（VDW公司，德国）根管预备至25号/06锥度，5.25%次氯酸钠溶液加17%乙二胺四乙酸交替冲洗，根管内置ApexCal氢氧化钙糊剂（Ivoclar

Vivadent公司，列支敦士登），暂封。1周后复诊诉疼痛减轻，36上橡皮障，去暂封，仍有轻度异味，显微镜下进一步探查根管，见髓室底远中舌侧有一深色发育沟，超声工作尖ET20去除发育沟周围牙本质及钙化物，DG16探针探及细小的远舌根管口（图2A）。怀疑远中除已发现的2个根管之外还有额外根管，经患者同意进行CBCT扫描以确定根管数目和走向，扫描结果显示36存在5个独立的根管，5个根管分别为近中颊根（MB）、近中舌根（ML）、远中颊根（DB）、远中中间根（MD）和远中舌根（DL），其中DL根管尚未预备，根管影像较模糊（图3）。其中近中根内2个根管，远中根内3个根管（VertucciVIII型，3－3）。Mimics医学图像处理软件（Materialise公司，比利时）进行三维重建，更直观的显示36的根管分布，其中DL根管未构建出完整的根管形态，提示其根尖1/3非常细小（图4）。1.3治疗过程8号C+锉预弯，在EDTA凝胶辅助下扩通36的DL根管，测工作长度为18mm，M-two镍钛器械预备DL根管（图2B），5个根管内均置氢氧化钙糊剂，暂封。1周后复诊无不适，36去原封，无异味，试尖（图1B），超声荡洗，AH-plus糊剂（Dentsply公司，瑞士）+连续波热牙胶（SybroEndo，卡瓦公司，德国）根充，暂封，术后X线片示根充良好（图1C）。观察2周后无不适，36椅旁CAD/CAM高嵌体修复。6个月后复查，无不适，X线片示36根尖周透射影像明显减小（图1D）。图1

X线根尖片。A：术前片；B：术中试尖片（平行投照）；C：术后片（近中向远中偏移30°投照）；D：术后6个月复查片（近中向远中偏移30°投照）

图2

显微镜下观。A：细小的DL根管口；B：根备后的根管口

图3

CBCT横截面。A：根上1/3；B：根中1/3；C：根尖1/32.讨论充分认识根管系统的解剖结构是根管治疗术成功的首要条件。术前和术中要结合临床资料和X线影像资料，对根管系统进行认真谨慎的分析、评估和探查。同时，要广泛阅读，既要掌握根管分布的一般规律，也要了解各种变异情况。下颌磨牙由于发育过程历经胚胎期和出生早期，发生变异的情况更多。有学者进行系统性文献回顾发现，下颌第一磨牙近中3根管的发生率为1%～15%；远中3根管更为少见，为0.2%～3%。下颌第一磨牙远中3根管的发生率很低，在根管治疗时，医生要防止受思维定式的影响，在预判根管数目时要仔细，不要忽略对额外根管的探查，造成根管遗漏，治疗失败。近年来，根管显微镜和CBCT在临床工作中逐步普及，使术前和术中的判断可以更为准确和可靠。本病例额外根管的发现和成功治疗就是结合应用这些新技术的结果。根管显微镜可为术区提供适宜的放大倍数和良好的照明，使术者能够清晰地辨认髓腔及根管的细微结构。本病例36术前X线根尖片显示远中根管上段影像清晰、中段根管分叉影像、下段根管影像模糊，提示远中多根管。初诊时探及近、远中各2个根管口并进行根管预备，复诊时再次探查发现远中2个根管口距离较近，位于髓室底远中的中间及颊侧，位置异常，在根管显微镜下观察，发现髓室底的远中舌侧有一发育沟，磨除周围牙本质及钙化物，探及细小的远中第3根管（图2A），并拍摄CBCT进一步确认根管数目和走向。CBCT能够准确反映牙根及根管的三维结构，具有分辨率高、辐射小、扫描时间短等优点。本病例通过CBCT扫描，并结合Mimics三维重建软件再现36牙根和根管系统的三维立体结构，清晰地显示其远中为单一牙根，有3个独立根管（图4）。本病例的DB和MD根管距离较近，位于远中根的偏颊侧；DL根管较为弯曲，位于远中根的偏舌侧，与DB和MD根管形成较大分叉（图4B），类似于下颌第一磨牙存在远舌根时的根管走向。本病例36的根管分布与Chandra等和卢冠凡等病例报道中的CT根管影像极为相似。周雯等报道了1例下颌第一磨牙远中根管呈3－2型的病例，其DB和MD根管融合，DL根管独立。因此，这种下颌第一磨牙DB和MD根管紧邻或融合、DL根管独立且叉向舌侧的根管系统可能是一种特殊的变异类型。

图4

Mimics软件三维重建。A：颊面观；B：远中面下颌第一磨牙根管变异时其根管口可能较为隐蔽，临床治疗中应揭全髓室顶，充分暴露髓室底，在显微镜下仔细探查，可通过红色点隙（活髓）或黑色点隙（死髓）对根管口