DB45-T 2711-2023 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的筛查与诊疗技术规范

ICS11.020CCSC0545IDB45/T2711—2023前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 25机构要求 2 2 3 4 4 5附录A （资料性）马尔尼菲篮状菌检验报告流程图6附录BART （资料性）抗真菌药物与药物之间的相互作用8 （资料性）两性霉素B使用注意事项9参考文献 DB45/T2711—2023本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广西壮族自治区卫生健康委员会提出并宣贯。本文件由广西壮族自治区卫生技术标准委员会归口。本文件起草单位：广西壮族自治区胸科医院。本文件主要起草人：蒙志好、蓝珂、覃善芳、韦永忠、唐秀文、刘爱梅、黄葵、许元龙、刘桑、梁月新、窦艳云、翟银松、黄维、廖燕、张凯、张明、吴庆国、韦洁、龚春明、孙青峰、周倩、陆雪萍、宁艳春、龚世江、叶海琳、廖静。DB45/T2711—20231艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的筛查与诊疗技术规范本文件界定了艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病筛查与诊疗技术涉及的术语和定义、缩略语，规定了机构要求、筛查、诊断、治疗、预防、随访及观察的要求。本文件适用于广西壮族自治区行政区域内医疗机构筛查与诊疗艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS233病原微生物实验室生物安全通用准则WS293艾滋病和艾滋病病毒感染诊断WS/T442临床实验室生物安全指南WS/T503临床微生物实验室血培养操作规范WS/T640临床微生物学检验标本的采集和转运3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1艾滋病Acquiredimmunedeficiencysyndrome获得性免疫缺陷综合征，由HIV感染引起，以人体CD4+T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫系统缺陷，疾病后期可继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患。3.2隶属于真菌界、子囊菌门、散囊菌纲、散囊菌目、发菌科、篮状菌属。是双相真菌，在宿主体内和37℃培养环境为酵母相，而在室温和25℃培养环境为菌丝相。3.3由马尔尼菲篮状菌感染引起的侵袭性真菌病，好发于免疫功能低下的艾滋病患者，一般分为局限型和播散型。3.4艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病Acquiredimmunedeficiencysyndromecomplicatedwith艾滋病患者感染马尔尼菲篮状菌后引起的一种深部真菌病。DB45/T2711—202324缩略语下列缩略语适用于本文件。AIDS：艾滋病（AcquiredImmuneDeficiencySyndrome）ART：抗反转录病毒治疗（AntiretroviralTherapy）BALF：肺泡灌洗液（BronchoAlveolarLavageFluid)DDI：药物相互作用（Drug-Druginteraction）DNA：脱氧核糖核酸（DeoxyriboNucleicAcid）ELISA：酶联免疫吸附试验（EnzymeLinkedImmunosorbentAssay）HIV：人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodefdiciencyVirus）NGS：高通量测序技术（NationalGeographicSociety）PAS：过碘酸雪夫反应（PeriodicAcid-Schiffreaction）PCR：聚合酶链反应（PolymeraseChainReaction）SDA：沙保罗琼脂（SabouraudDextroseAgar)TM：马尔尼菲篮状菌（TalarmoycesMarneffei）TSM：马尔尼菲篮状菌病（TalaromycosisMarneffei）5机构要求5.1应取得《医疗机构执业许可证》，具有艾滋病定点医疗资质。5.2应有经主管部门备案的生物安全2级实验室，实验室应符合WS233、WS/T442的相关规定。6筛查6.1筛查对象6.2筛查方法6.2.1TSM病原学检查6.2.1.1检测依据参见WS293、《临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识》、《医学真菌检验与图解》、《实用临床微生物学检验与图谱》。6.2.1.2标本检测6.2.1.2.1标本类别：血、骨髓、淋巴结、穿刺液（胸水、腹水、脑脊液、关节液等）、活体组织（淋巴结外）、痰、肺泡灌洗液（BALF)、脓液、分泌物、皮损刮取物等。6.2.1.2.2标本采集：应符合WS/T503、WS233、WS/T640规定的要求。6.2.1.2.3检测方法：a)TM涂片：标本直接涂片PAS、瑞氏染色或六胺银染色镜检；b)TM培养：培养阳性是诊断TSM的“金标准”。在SDA培养基上观察菌落生长情况及菌体形态结构，培养时间可延长至7d～10d；DB45/T2711—20233c)TM免疫学检测1，3）-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验ELISA法检测外周血进行马尔尼菲篮状菌细胞壁甘露糖蛋白（MP1P）抗原，间接免疫荧光法检测外周血马尔尼菲篮状菌特异性抗体，斑点印迹ELISA（dotblotELISA）或乳胶凝集试验、侧流免疫层析法检测尿液中TM抗原；d)分子生物学检查：DNA聚合酶在体外扩增特定的核酸序列等，对病灶处标本行PCR或NGS测序。6.2.1.2.4判断依据：a)标本涂片镜检：革兰氏染色可见圆形、椭圆形有横隔腊肠样排列的孢子，为临床诊断提供早期预警；b)TM培养：1)双相型真菌菌落：在25℃~28℃培养时呈菌丝相，37℃时呈酵母相；2)菌体镜检：37℃培养物可见典型有横隔腊肠形孢子，25℃培养物可见细长分枝分隔菌丝和典型的帚状枝；3)色素：在25℃培养时产生玫瑰红色素并能溶入培养基，使培养基由淡黄色变成红色；c)TM免疫学检测：测定血清或其他体液中TM抗体、抗原，为辅助诊断依据；d)分子生物学方法：测定马尔尼菲篮状菌病患者组织样本中马尔尼菲篮状菌的含量，为辅助诊断依据。6.2.2TM病理学检查取血、骨髓、淋巴结、穿刺液（胸水、腹水、脑脊液、关节液等）、活体组织（淋巴结外）、痰、肺泡灌洗液（BALF)、脓液、分泌物等标本进行PAS或六胺银染色后镜检，细胞内外可见大量成堆聚集或弥漫分布的圆形淡紫色酵母相真菌菌体及孢子，六胺银、PAS染色部分菌体呈腊肠样，偶有横隔。不同器官、不同免疫状态下有不同改变，有肉芽肿、化脓、坏死、渗出等多种表现。6.3报告流程血液和骨髓培养检验报告流程见附录A中图A.1；血液和骨髓以外标本培养检验报告流程见附录A中7诊断7.1TSM的诊断脓液、分泌物、皮损刮取物等临床标本培养TM阳性或组织病理学符合TSM改变，任一项符合即可确诊。7.2TSM的分型7.2.1局限型病原菌进入人体后仅局限在入侵部位。表现为反复出现的皮肤、淋巴结或肺等部位的溃疡或脓肿，或溶骨性病变，血培养阴性，局部组织病理/培养TM阳性。7.2.2播散型典型表现为发热、畏寒/寒战，脐凹样皮疹，可伴有呼吸或消化系统症状，全身淋巴结及肝、脾肿大。血常规提示血小板减少、或贫血、白细胞减少，肝功能或肾功能损害。DB45/T2711—202348治疗8.1抗TM治疗8.1.1不论病情轻重，宜采用两性霉素B诱导治疗＋伊曲康唑巩固治疗的序贯疗法。8.1.2抗真菌治疗：——首选方案：●诱导期：注射用两性霉素B（0.5～0.7）mg/（kg·d），或注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物（3～4）mg/（kg·d），静脉滴注，连用2周；●巩固期：伊曲康唑200mg/次，口服，q12h，连用10周。——替代方案：●诱导期：伏立康唑，第一天给予负荷剂量6mg/kg，静脉滴注，q12h，然后4mg/（kg·d静脉滴注，q12h，至少连续3d，之后可根据患者情况改为200mg/次，口服，q12h；或首日400mg/次，口服，q12h，然后200mg/次，口服，q12h，诱导治疗2周后进入巩固治疗；●巩固期：伏立康唑200mg/次，口服，q12h；或伊曲康唑200mg/次，口服，q12h，巩固治疗10周。8.2ART8.2.1ART时机有效抗真菌治疗后2～3周启动ART。8.2.2ART方案选择版）》，奈韦拉平与伊曲康唑不宜同时使用，与氟康唑联用时应注意奈韦拉平的副反应，其余ART方案无特殊要求。抗真菌药物与ART药物之间的相互作用参见附录B。8.3注意事项抗真菌药物种类繁多，宜首选两性霉素B。治疗前后均应进行安全性评估，检查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、心电图等，并根据复查结果调整抗真菌药物的种类或者用量。两性霉素B不良反应大，使用注意事项参见附录C。ART初期注意防治免疫重建炎症综合征。9预防9.1一级预防9.1.1使用抗真菌药物预防艾滋病患者感染TM称为一级预防。9.1.2CD4＋T淋巴细胞计数＜100个/mm3，暂时无法启动ART或治疗失败却无法获得有效ART方案，且居住或旅行到我国南方、泰国北部、越南等流行地区的患者，可考虑给予伊曲康唑200mg/次，1次/d。接受ART且CD4＋T淋巴细胞计数＞100个/mm3，持续6个月以上，或病毒载量持续抑制6个月以上，可停止一级预防。9.1.3不存在高危因素（CD4＋T淋巴细胞计数＞100个/mm3，未旅居中国南方、泰国北部、越南等地者即将或已经启动ART的患者不宜进行一级预防。DB45/T2711—202359.2二级预防9.2.1使用抗真菌药物预防艾滋病患者重新感染TM或者TM复发称为二级预防。9.2.2巩固治疗10周后开始二级预防。给予伊曲康唑200mg/次，1次/d，持续至患者通过ART后CD4+T淋巴细胞计数＞100个/mm3，并持续至少6个月，可停止二级预防。一旦CD4＋T淋巴细胞计数＜100个/mm3，应重启预防治疗。10随访及观察10.1抗TM治疗药物不良反应监测及处理：——两性霉素B是多烯类抗真菌药物，常见不良反应为低钾血症、肾功能损害、发热和骨髓抑制等；每天监测体温，每周监测1次血常规、肝肾功能、电解质。出现寒颤等即刻不良反应时，减慢或暂停输液，肌注非那根25mg或静注地塞米松5mg；可常规补钾或根据血钾情况及时补钾；出现轻微肾功能损害可减量使用或改为两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物，达到急性肾功能损伤诊断标准时应立即停止使用；——伊曲康唑是三唑类衍生物，常见不良反应包括胃肠道不适，表现为厌食，恶心，腹痛和便秘。少数用药者可发生头痛、肝功能损害、过敏反应、月经紊乱和充血性心力衰竭等；随访应与ART时间节点一致，主要观察有无皮疹、生命体征和肝功能指标，出现呼吸急促、心跳加快、严重过敏反应及时就医，神经病变、肝酶明显升高、心力衰竭等立即停药；——伏立康唑是广谱抗真菌药物，常见不良反应为视物障碍、皮疹、发热、头痛、幻觉、恶心呕吐、腹痛腹泻、周围性水肿，用药期间主要观察有无皮疹、视物障碍、肝功能异常等。视觉障碍主要表现为视物模糊和畏光，不宜从事有潜在危险性的工作。10.2ART药物不良反应监测及处理：详见《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）》。DB45/T2711—20236马尔尼菲篮状菌检验报告流程图A.1血液和骨髓标本培养检验报告流程图见图A.1。血液和骨髓标本按要求采集后送至检验科，实验室人员扫码后放入血培养仪进行培养。仪器无阳性提示仪器有阳性提示延长至21d，仍无阳性提示报告未培养出马尔尼菲篮状菌取增菌培养物涂片革兰氏染色，镜检找到圆形或卵圆形孢子和分隔菌丝，即电话报告临床科室：找到真菌菌丝或真菌孢子。接种两支SDA培养基，一支置37℃培养，另一支置室温或25℃培养，接种哥伦比亚血平板一个，置37℃培养，每天观察结果一次。哥伦比亚血平板上生长灰色胶琼脂菌落，涂片革兰氏染色，镜检找到有横隔的孢子和菌丝；37℃培养呈乳白色酵母样菌落，涂片革兰氏染色，镜检找到有横隔的孢子和菌丝；25℃培养呈黄色或紫色等丝状菌落并产生溶入培养基之玫瑰红色素，涂片乳酸酚棉兰染色见典型帚状枝。报告培养出马尔尼菲篮状菌图A.1血液和骨髓培养检验报告流程图DB45/T2711—20237A.2血液和骨髓外标本培养检验报告流程图见图A.2。肺泡灌洗液、穿刺液（需离心取沉淀物）、组织（需研磨）、痰、脓液、分泌物等标本，接种至两支沙保罗斜面培养基，一支置37℃培养，另一支置室温或25℃培养，每天观察结果一次。经21d培养仪器仍无阳性提示报告未培养出马尔尼菲篮状菌穿刺液、组织直接涂片革兰氏染色，镜检找到真菌孢子，电话报告临床科室：找到真孢子。37℃培养呈乳白色酵母样菌落，涂片革兰氏染色，镜检找有横隔的孢子和菌丝；25℃培养呈黄色或紫色等丝状菌落，产生溶入培养基玫瑰红色素，涂片乳酸酚棉兰染色见典型帚状枝。报告培养出马尔尼菲篮状菌图A.2血液和骨髓外标本培养检验报告流程图8DB45/T2711—2023抗真菌药物与ART药物之间的相互作用抗真菌药物与ART药物之间的相互作用（DDI）如表B.1所示：表B.1抗真菌药物与ART药物之间的相互作用融合抑制剂（FIs）整合酶抑制剂（INSTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）ABTDTGDTG/ABC/3TCEVG/c/FTC/TAFRALBIC/FTC/TAFDRV/cLPV/rEFVNVPRPVABCFTCTAFTDFAZT制霉菌素◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆氟康唑◆◆◆▲◆◆▲◆◆■■◆◆◆▲◆■伊曲康唑◆◆◆■◆■■■■●■◆◆◆■■◆伏立康唑◆◆◆■◆▲■■■■■◆◆◆◆◆◆两性霉素B◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆■■5-氟胞嘧啶◆◆■■◆■◆◆◆◆◆◆■■■■■特比萘芬◆◆◆▲◆◆▲▲▲▲◆◆◆◆◆◆◆卡泊芬净◆◆◆◆◆◆◆▲■■◆◆◆◆◆◆◆注2：ABC：阿巴卡韦；ABT:艾博卫泰；AZT：齐多夫定；BIC：比克替拉韦；DRV：达鲁那韦；DTG：多替拉韦；EFV：依非韦仑；EVG：艾维雷韦；FTC：恩曲他DB45/T2711—20239两性霉素B使用注意事项C.1两性霉素B不可肌内注射，不可用生理盐水溶解，溶媒5％葡萄糖注射液的pH值应在4.2以上，滴注液应新鲜配制，滴注速度宜缓慢(滴速不应超过30滴/min)，每剂滴注时间至少6h，有条件的可使用输液泵控制输液速度。C.2避光输液，以免药物效价降低。C.3静脉滴注前后均应用等渗葡萄糖液静滴，以避免药液滴至血管外和防止静脉炎的发生。C.4应从小剂量开始，如可耐受毒副反应，逐渐增加至所需治疗量。C.5为减少两性霉素B的输液相关的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，或考虑同时给予琥珀酸氢化可的松25mg～50mg或地塞米松2mg～5mg一同静脉滴注，但应注意糖皮质激素有免疫抑制的副作用，有导致感染扩散或诱发感染的可能。C.6两性霉素B是治疗危重深部真菌感染的有效药物，不良反应较多，应权衡利弊后作出决定。下列情况应慎用：——肾功能损害。两性霉素B主要在体内灭活，故肾功能重度减退时半衰期仅轻度延长，因此肾功能轻、中度损害的患者如病情需要仍可选用，重度肾功能损害者则需延长给药间期或减量应用，应用其最小有效量；当治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害；——肝功能损害。肝病患者应避免应用。C.7治疗期间定期随访血、尿常规、肝肾功能、血钾和心电图。如血尿素氮或血肌酐值超过正常值时，应减量或暂停治疗，血尿素氮或血肌酐值达到急性肾损伤标准时，应立即停止用药，直至肾功能恢复。C.8孕妇及哺乳期妇女：尚未获得孕妇及哺乳期妇女使用两性霉素B的研究资料，鉴于它的不良反应，对于孕妇及哺乳期妇女仅在考虑用药利大于弊后方可使用。C.9儿童用药：10岁以上儿童按体重计算静脉滴注剂量。10岁以下儿童使用本品的安全性和有效性证据不足。C.10老年用药：由于微生物不受人体衰老影响，宜调整剂量。老年人因肾功能减退应密切监视肌酐清除率，视肌酐清除率的情况调整剂量。C.11药物过量：两性霉素B过量可导致心脏、呼吸停止。一旦出现药物过量，应立即终止给药，给予对症、支持治疗。DB45/T2711—2023参考文献[1]