科技项目研究病历模板

科技项目研究病历模板一、基本信息栏项目名称[填写科技项目全称，如“基于AI的糖尿病早期筛查技术研究”]研究编号[项目内唯一识别编号，如KY2025-001]受试者编号[匿名化编号，避免泄露个人隐私，如S2025-005]入组时间____年____月____日____时____分姓名[仅用于内部核对，对外使用匿名编号]性别□男□女□其他出生日期____年____月____日年龄____岁联系方式[优先填写紧急联系人电话]家庭住址[简略填写，如XX市XX区，便于随访]知情同意书签署情况□已签署□未签署（原因：______）签署日期____年____月____日二、既往病史与基础健康状况（一）既往疾病史疾病名称确诊时间治疗方案（药物/手术/其他）目前控制情况相关检查报告编号[如：高血压]____年____月[如：每日口服硝苯地平缓释片20mg]□良好□一般□较差[如：JY2024-321][如：冠心病]____年____月[如：2023年行冠脉支架植入术]□良好□一般□较差[如：SY2023-567]...............（二）过敏史过敏原类型具体物质过敏反应（如皮疹、呼吸困难等）发生时间[如：药物][如：青霉素][如：全身皮疹伴瘙痒]____年____月[如：食物][如：芒果][如：口唇肿胀]____年____月............（三）生活习惯习惯类别具体情况持续时间是否计划干预（科技项目需求）饮食[如：高盐饮食（每日盐摄入＞6g）]____年□是□否运动[如：每周运动1次，每次30分钟快走]____年□是□否作息[如：每日23点后入睡，睡眠时长6小时]____年□是□否吸烟/饮酒[如：每日吸烟10支，饮酒2两白酒]____年□是□否三、研究相关诊疗记录（一）入组时主诉与现病史主诉：[如：反复口渴、多尿2个月，体重下降5kg]现病史：[详细描述症状发生时间、频率、加重或缓解因素，与研究项目相关的异常表现。如：2个月前无明显诱因出现口渴，每日饮水量约3000ml，伴多尿，每日排尿10次左右，夜间排尿2-3次；近2个月体重从70kg降至65kg，无明显乏力、视物模糊。曾于社区医院测空腹血糖8.5mmol/L，未进一步治疗。为参与“基于AI的糖尿病早期筛查技术研究”就诊。]（二）入组检查记录（按科技项目研究指标分类）检查类别检查项目检查结果参考范围检查时间检查机构实验室检查[如：空腹血糖（FBG）]____mmol/L3.9-6.1mmol/L____年____月____日[如：XX医院检验科][如：糖化血红蛋白（HbA1c）]____%4.0-6.0%____年____月____日[如：XX医院检验科]影像学检查[如：腹部超声（胰腺）][如：胰腺形态大小正常，未见占位]-____年____月____日[如：XX医院影像科]功能学检查[如：胰岛素释放试验][如：空腹胰岛素5.2mU/L，餐后2h胰岛素18.5mU/L]空腹：10-20mU/L；餐后2h：空腹5-10倍____年____月____日[如：XX医院内分泌科]研究专用检查[如：AI眼底图像分析][如：视网膜微血管瘤风险等级：中度][项目自定义标准]____年____月____日[项目合作机构]（三）研究过程干预记录干预措施类型具体内容（药物/设备/方案）开始时间剂量/使用频率执行情况不良反应[如：药物干预][如：二甲双胍片（研究用）]____年____月____日[如：每次0.5g，每日3次，餐后口服]□按时执行□偶尔漏服（次数：____）□无□有（如：轻微腹泻，可耐受）[如：设备干预][如：智能血糖仪（研究用）]____年____月____日[如：每日早空腹、晚餐后2h各测1次]□按时执行□偶尔漏测（次数：____）□无□有（如：采血时轻微疼痛）[如：行为干预][如：研究定制饮食方案]____年____月____日[如：每日碳水化合物摄入控制在200g以内]□按时执行□部分执行（原因：____）□无□有（如：初期饥饿感明显）四、研究数据采集与随访记录（一）定期数据采集表（按研究周期设计，示例：每4周1次）采集周期采集时间关键指标1（如：血糖）关键指标2（如：体重）关键指标3（如：AI风险评分）采集人员备注第1周期（基线）____年____月____日____mmol/L____kg____分[姓名]入组初始数据第2周期（4周后）____年____月____日____mmol/L____kg____分[姓名][如：血糖较基线下降0.8mmol/L]第3周期（8周后）____年____月____日____mmol/L____kg____分[姓名][如：体重无明显变化].....................（二）随访记录随访类型随访时间随访方式（□电话□线下□远程视频）随访内容受试者反馈后续计划常规随访____年____月____日□电话□线下□远程视频[如：询问干预措施执行情况、症状变化][如：饮食方案已适应，无不适][如：按计划进行下周期数据采集]异常随访____年____月____日□电话□线下□远程视频[如：受试者反馈头晕，测血压100/60mmHg][如：头晕持续1天，无其他症状][如：建议暂停降压药1次，次日复查血压]..................五、研究结论与退出记录（一）研究阶段性结论（每3-6个月总结）总结时间主要研究发现（与项目目标对应）指标变化趋势（如：血糖下降15%）存在问题改进建议记录人____年____月____日[如：AI筛查模型对糖尿病前期的识别准确率达88%][如：受试者空腹血糖平均下降0.9mmol/L][如：部分受试者远程数据上传延迟][如：优化数据上传提醒功能][姓名]..................（二）退出记录（如适用）退出时间退出原因（□完成研究□不良反应□个人原因□指标不达标）退出时关键指标状态后续随访计划签字确认（研究者/受试者）____年____月____日□完成研究□不良反应（具体：）□个人原因（具体：）□指标不达标（具体：____）[如：空腹血糖6.2mmol/L，AI风险评分：低][如：退出后3个月电话随访1次]研究者：______受试者：______六、附件清单附件类型附件名称/编号存放位置（如：电子文件夹路径/纸质档案柜编号）备注知情同意书[编号][如：电子档：KY2025/001/S005；纸质档：柜3-层2]签署原件检查报告[如：血常规（JY2025-123）][如：电子档：KY2025/001/S005/Report]扫描件干预记录表单[如：药物服用记录表][如：电子档：KY2025/001/S005/Intervention]每日填写电子版............七、签字确认栏角色姓名签字日