临床高血压病诊疗指南与专家共识

高血压病诊疗：循证指南与临床实践的桥梁——解读最新指南与专家共识一、高血压的诊断与评估：精准是前提准确诊断高血压是规范治疗的第一步，其核心在于血压的准确测量与定义的严格把握。（一）血压测量规范与诊断标准目前，诊室血压测量仍是诊断高血压的主要依据。推荐采用经核准的汞柱式或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。近年来，动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）的重要性日益凸显。ABPM能更全面地反映血压的昼夜节律和波动情况，其诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg，或白昼平均血压≥135/85mmHg，或夜间平均血压≥120/70mmHg。HBPM则有助于提高患者依从性，监测长期血压变化，其诊断标准为家庭自测血压平均值≥135/85mmHg。（二）全面评估：探寻病因与风险分层一旦确诊高血压，需进行全面评估，以明确高血压的病因（原发性或继发性）、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）以及相关临床并发症（ACC），从而进行心血管风险分层。1.病史采集与体格检查：详细询问病史，包括高血压病程、症状、既往史、家族史、生活方式等；体格检查应重点关注身高、体重、腰围、心率、心律、有无库欣貌、甲状腺肿大、腹部血管杂音等，以排查继发性高血压线索。2.实验室检查：基本检查项目包括血常规、尿常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、心电图。根据需要可进一步检查尿微量白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、动态心电图、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查等，以评估靶器官损害情况。3.心血管危险因素评估：包括年龄（男性>55岁，女性>65岁）、吸烟或被动吸烟、血脂异常、糖耐量受损或空腹血糖受损、腹型肥胖、早发心血管病家族史等。4.靶器官损害与临床并发症：重点关注心脏（左心室肥厚、冠心病、心力衰竭）、脑（脑卒中、短暂性脑缺血发作）、肾脏（慢性肾脏病）、外周血管疾病以及眼底病变等。基于上述评估结果，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四个层次，这对于确定启动药物治疗的时机和制定个体化的降压目标至关重要。二、高血压的治疗策略：综合管理是关键高血压的治疗目标是通过综合干预，最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体风险。治疗策略包括生活方式干预和药物治疗两大方面。（一）生活方式干预：基石与永恒主题生活方式干预是高血压治疗的基础，应贯穿于整个治疗过程。具体措施包括：1.减少钠盐摄入：推荐每日钠盐摄入量控制在5g以内（约合氯化钠），增加钾盐摄入。2.控制体重：建议将体重指数（BMI）控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。3.规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，辅以适当的肌肉力量练习。4.戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。5.合理膳食：遵循“地中海饮食”或“DASH饮食”模式，增加蔬菜水果、全谷类、低脂乳制品、鱼、禽、豆类等摄入，减少红肉、加工肉制品、精制碳水化合物和反式脂肪酸的摄入。6.心理平衡：保持积极乐观的心态，避免长期精神紧张和焦虑，必要时寻求专业心理疏导。（二）药物治疗：规范与个体化并重对于生活方式干预无效或高危、很高危患者，应及时启动药物治疗。1.治疗原则：*小剂量开始：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。*优先选择长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症。*联合用药：对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的患者，应进行联合降压治疗。对血压轻度升高但合并多种危险因素的患者，初始治疗也可考虑小剂量联合用药。*个体化治疗：根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，以及患者意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。2.常用降压药物种类：目前常用的一线降压药物包括利尿剂（如噻嗪类）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂。各类药物有其特定的适用人群和禁忌证，临床应用中需加以甄别。例如，ACEI/ARB适用于伴心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、糖耐量减退等患者，但禁用于妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄患者。CCB对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛等患者尤为适用。利尿剂适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强的降压效应。β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。3.特殊人群高血压的药物治疗：*老年高血压：老年患者常表现为收缩期高血压，血压波动大，易发生体位性低血压。治疗应强调收缩压达标，避免过度降压。优先选择长效CCB、利尿剂、ACEI或ARB。*妊娠期高血压：治疗目的是预防子痫前期和子痫的发生，保护母儿安全。常用药物有拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等，ACEI/ARB禁用于妊娠全程。*高血压合并糖尿病/慢性肾脏病：此类患者降压目标更为严格，通常需将血压控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB为首选药物，可延缓肾脏疾病进展。*高血压合并冠心病：应优先选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB及长效CCB，以改善心肌供血，保护心脏功能。（三）血压控制目标：个体化与循证调整一般高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；老年（65-79岁）患者，血压应控制在<150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg；80岁及以上高龄患者，血压应控制在<150/90mmHg。对于合并糖尿病、慢性肾脏病、稳定性冠心病、心力衰竭或脑卒中病史的高血压患者，建议血压控制目标<130/80mmHg。当然，降压目标的设定需个体化，综合考虑患者的年龄、耐受性、靶器官损害程度等因素。近年来，一些新的研究对更低的降压目标（如<130/80mmHg甚至更低）在特定人群中的获益进行了探索，临床实践中可参考最新证据并结合患者具体情况审慎决定。三、高血压的随访管理：长期坚持是保障高血压是一种终身性疾病，需要长期甚至终身管理。建立有效的随访管理机制，对于监测血压变化、评估治疗效果、调整治疗方案、提高患者依从性至关重要。（一）随访频率与内容治疗初期或血压未达标患者，应每2-4周随访一次；血压达标且稳定者，可每3-6个月随访一次。随访内容包括：测量血压（诊室血压为主，鼓励家庭自测血压）、评估症状、询问生活方式改变情况、检查药物依从性及不良反应、必要时复查相关实验室指标和靶器官损害情况，并根据评估结果调整治疗方案。（二）提高治疗依从性患者依从性是影响高血压治疗效果的关键因素。临床医师应加强与患者的沟通，充分解释高血压的危害及治疗的重要性，教育患者掌握家庭自测血压的方法，鼓励患者参与治疗决策，简化治疗方案（如单片复方制剂），减少药物不良反应，建立良好的医患信任关系，从而提高患者的长期依从性。四、结语：循证为本，与时俱进，个体化施治临床高血压病诊疗指南与专家共识是连接最新科研证据与临床实践的桥梁，它们的制定与更新旨在为临床医师提供科学、规范的诊疗依据。然而，指南并非一成不变的教条，临床实践中必须强调个体化原则。每一位高血压患者都是独特的，其病因、危险因素、靶器官损害、合并症及对治疗的反应均可能存在差异。因此，临床医师应在深刻理解指南精神的基础上，结合患者的具体情况，进行全面评估和风险分层，制定