综合医院乳腺外科科室管理规范及考核标准

综合医院乳腺外科科室管理规范及考核标准一、总则本规范旨在规范综合医院乳腺外科的科室管理，明确各级人员职责，优化医疗服务流程，提升医疗质量与安全，保障患者合法权益，促进科室可持续发展。本规范依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院规章制度制定，适用于科室全体医护人员及其他工作人员。科室管理应遵循以患者为中心、质量为核心、安全为底线、科教为动力的原则，坚持制度化、规范化、精细化管理。二、人员管理（一）医师管理1.资质要求：医师必须具备相应执业资格，并在本院注册。严格执行医师执业范围规定，禁止超范围执业。2.岗位职责：明确科主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师各级岗位职责。科主任全面负责科室医疗、教学、科研及行政管理工作；各级医师在科主任领导下，按层级履行医疗、教学、科研职责。3.三级医师查房制度：严格执行三级医师查房制度，确保医疗决策的科学性和准确性。主任（副主任）医师每周至少查房两次，主治医师每日查房，住院医师每日至少两次查房。4.继续教育与培训：鼓励并支持医师参加国内外学术交流、专业培训，不断更新知识结构，提升专业技能。建立科室内部业务学习和技能培训机制，定期组织专题讲座、病例讨论。（二）护理人员管理1.资质要求：护士必须具备相应执业资格，并在本院注册。2.岗位职责：明确护士长、主管护师、护师、护士各级岗位职责。护士长负责科室护理管理工作；各级护士在护士长领导下，履行护理职责，提供专业护理服务。3.护理质量管理：严格执行护理核心制度，如查对制度、交接班制度、分级护理制度等，确保护理质量与安全。4.继续教育与培训：加强护理人员业务培训和继续教育，提升专科护理水平，开展优质护理服务。（三）其他技术人员管理根据科室实际需要配备的技师、研究人员等，应具备相应专业资质，明确岗位职责，遵守科室管理规定。（四）职业道德与行为规范全体人员应恪守职业道德，廉洁行医，文明服务，尊重患者隐私，维护患者权益。严禁收受红包、回扣等不正之风。三、医疗质量管理（一）核心制度执行严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度，并定期检查落实情况。（二）诊疗规范与临床路径严格遵循国家及行业制定的乳腺疾病诊疗指南、临床路径和技术操作规范，规范医疗行为，保障诊疗的科学性和一致性。鼓励开展基于循证医学的临床实践创新，但需经过严格论证和审批。（三）手术管理1.手术指征与方案：严格掌握手术指征，术前充分评估，制定合理手术方案，并向患者及家属履行告知义务，签署手术知情同意书。2.手术分级与授权：实行手术分级管理，根据医师资质、技术能力授予相应手术权限。高风险手术、新开展手术需进行术前讨论和审批。3.手术安全核查：严格执行手术安全核查制度，确保患者、手术部位、手术方式正确无误。4.围手术期管理：加强术前准备、术中监护和术后处理，预防手术并发症，促进患者快速康复。（四）医疗文书书写规范病历、医嘱、检查申请单、手术记录等医疗文书的书写，做到及时、准确、完整、规范、清晰。病历完成时限和质量符合相关规定，定期进行病历质量检查与点评。（五）医患沟通建立健全医患沟通机制，对患者的病情、诊断、治疗方案、预后、费用等重要信息，应及时、耐心、准确地与患者或其家属进行沟通，争取理解与配合。沟通情况应有记录。（六）医疗安全与不良事件上报强化医疗安全意识，识别和评估医疗风险。建立医疗不良事件主动上报制度，对发生的医疗差错、纠纷及安全隐患，应及时分析原因，总结教训，落实整改措施，持续改进医疗质量。四、教学与科研管理（一）临床教学承担医院安排的医学生、进修生、规培医师的临床教学任务。制定教学计划，明确带教老师职责，规范教学查房、小讲课、临床技能培训等教学活动，定期进行教学评估。（二）科研工作积极开展临床科研和基础研究，鼓励申报各级科研课题，发表学术论文，参与撰写专著，申请专利。营造浓厚的学术氛围，支持科研成果转化。（三）学术交流定期组织科内学术活动，鼓励参加国内外学术会议，加强与国内外先进单位的学术交流与合作，及时掌握学科发展动态。五、科室运行管理（一）会议制度定期召开科务会、科主任例会、医疗质量安全分析会、疑难病例讨论会、教学科研会等，研究解决科室管理、医疗、教学、科研等方面的问题。（二）排班与考勤科学合理排班，保障医疗工作连续有序。严格考勤制度，确保人员在岗在位。（三）物资与设备管理加强科室医疗设备、药品、耗材等物资的规范化管理，建立台账，定期维护保养，确保设备完好，物资供应及时、安全、有效。（四）环境与感染控制保持诊疗环境整洁、安静、有序。严格执行医院感染管理相关规定，落实消毒隔离措施，预防和控制医院感染。六、患者服务与满意度（一）服务流程优化不断优化门诊、住院、手术、随访等服务流程，缩短患者等候时间，提供便捷高效的医疗服务。（二）人文关怀尊重患者人格，关注患者心理需求，提供有温度的医疗服务，加强心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。（三）患者满意度测评定期开展患者满意度调查，认真听取患者及家属意见建议，对存在问题及时整改，持续提升患者就医体验。七、考核标准（一）考核对象科室全体医护人员及其他工作人员。（二）考核内容与指标1.医疗质量与安全（权重较高）：*核心制度执行情况。*诊疗规范与临床路径符合率。*手术并发症发生率。*病历书写合格率。*医疗不良事件上报及处理情况。*合理用药（尤其是抗肿瘤药物、抗菌药物）情况。2.工作效率与数量：*门诊工作量、住院人次、手术例数等。*平均住院日、床位周转率。*各项医疗文书完成及时性。3.职业道德与服务态度：*患者满意度测评结果。*有无收受红包、回扣等违规行为。*有无重大医疗纠纷或投诉。*团队协作精神。4.教学与科研：*教学任务完成情况，学生评价。*科研课题、论文、成果等产出。*学术交流参与情况。5.科室管理与服从安排：*遵守科室及医院规章制度情况。*参加科室会议及业务学习情况。*岗位职责履行情况。（三）考核方法与周期1.日常考核：科主任、护士长及各级负责人通过日常观察、工作检查、病历抽查等方式进行。2.定期考核：每月/每季度/每年进行综合考核，可结合个人述职、民主测评等方式。3.数据采集：依托医院信息系统、质控部门数据、满意度调查结果等进行量化评估。（四）考核结果应用1.考核结果与个人绩效分配、评优评先、职称晋升、岗位聘任、外出进修学习等挂钩。2.对考核优秀者给予表彰