医院动脉血气分析临床解读指南

医院动脉血气分析临床解读指南动脉血气分析是临床工作中评估患者酸碱平衡状态、氧合功能及通气状况的重要工具，尤其在急危重症领域具有不可替代的地位。一份精准的血气报告，辅以细致的临床解读，能够为疾病的诊断、治疗方案的制定与调整以及预后评估提供关键信息。本指南旨在梳理动脉血气分析的核心要素，提供一套相对系统且实用的解读思路，助力临床医师更高效、准确地理解和应用血气结果。一、动脉血气分析的基础：标本采集与注意事项准确的解读始于合格的标本。动脉血标本的采集过程直接影响结果的可靠性，因此必须予以重视。*采集部位：常用的采集部位包括桡动脉、股动脉及足背动脉。桡动脉因其位置表浅、易于压迫止血且周围无重要神经血管，成为首选。采集前需评估侧支循环（如Allen试验）。*抗凝与混匀：通常使用含肝素钠的专用血气针，采集后应立即轻柔颠倒混匀，避免血液凝固，并排出针腔内的气泡，以防影响氧分压及二氧化碳分压的测定。*隔绝空气与及时送检：血液标本与空气接触会导致氧分压升高、二氧化碳分压降低，影响结果准确性。采集后应尽快送检，若无法立即检测，需将标本置于冰水中保存，但不宜超过30分钟。*患者状态：采集前应记录患者的体温、吸氧浓度（FiO₂）、通气模式（如机械通气参数）及近期重要治疗措施（如使用呼吸兴奋剂、利尿剂等），这些信息对于正确解读血气结果至关重要。二、动脉血气分析的核心指标及其意义一份标准的动脉血气报告包含多项参数，我们应重点关注以下核心指标及其正常参考范围（不同实验室可能略有差异，需参考本院标准）：*酸碱度（pH）：反映血液的酸碱度。正常范围为7.35-7.45。pH<7.35提示酸血症，pH>7.45提示碱血症。它是判断酸碱失衡的首要指标，但不能区分是呼吸性还是代谢性原因。*动脉血氧分压（PaO₂）：指物理溶解于动脉血中的氧所产生的张力。正常范围约80-100mmHg（海平面）。主要反映肺的通气和换气功能，以及氧气在血液中的弥散情况。*动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）：指物理溶解于动脉血中的二氧化碳所产生的张力。正常范围35-45mmHg。它是反映呼吸性酸碱失衡的重要指标，也是判断肺泡通气量是否正常的直接指标。*碳酸氢根（HCO₃⁻）：包括实际碳酸氢根（AB）和标准碳酸氢根（SB）。AB是指隔绝空气的血液标本在实际PaCO₂、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO₃⁻浓度。SB是指在标准条件下（PaCO₂40mmHg、体温37℃、SaO₂100%）测得的血浆HCO₃⁻浓度。正常范围AB与SB相近，均为22-27mmol/L。HCO₃⁻是反映代谢性酸碱失衡的重要指标。*碱剩余（BE）：指在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。正常范围为-3至+3mmol/L。BE正值增大提示代谢性碱中毒，负值增大提示代谢性酸中毒。它是反映代谢性酸碱失衡的另一重要指标，受呼吸因素影响较小。*血氧饱和度（SaO₂）：指动脉血中与血红蛋白结合的氧占全部血红蛋白可结合氧的百分比。正常范围95%-98%。主要受PaO₂影响，也与血红蛋白的质和量有关。三、动脉血气分析的解读方法与步骤解读动脉血气分析结果，建议遵循一定的逻辑顺序，避免遗漏关键信息。（一）判断酸碱失衡的基本步骤1.首先，审视pH值：确定患者是酸血症（pH<7.35）还是碱血症（pH>7.45）。若pH在正常范围，需注意可能是正常状态，也可能是代偿性酸碱失衡，或同时存在严重程度相当的代谢性和呼吸性酸碱失衡（抵消效应）。2.其次，分析PaCO₂与HCO₃⁻的变化，识别原发失衡：*呼吸性因素：PaCO₂是反映呼吸因素的指标。PaCO₂升高（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；PaCO₂降低（<35mmHg）提示呼吸性碱中毒。*代谢性因素：HCO₃⁻（或BE）是反映代谢因素的指标。HCO₃⁻降低（<22mmol/L）或BE负值增大（<-3mmol/L）提示代谢性酸中毒；HCO₃⁻升高（>27mmol/L）或BE正值增大（>+3mmol/L）提示代谢性碱中毒。*原发失衡的判定：酸碱失衡时，机体的代偿机制会试图通过调节另一方（呼吸或代谢）来维持pH的相对稳定。一般而言，原发失衡的改变程度往往大于代偿性改变，且pH的偏向与原发失衡一致。例如，若pH<7.35（酸血症），同时PaCO₂>45mmHg，HCO₃⁻正常或轻度升高，则提示原发失衡为呼吸性酸中毒。若pH<7.35，同时HCO₃⁻<22mmol/L，PaCO₂正常或轻度降低，则提示原发失衡为代谢性酸中毒。3.第三步，判断酸碱失衡的代偿情况：*机体对酸碱失衡的代偿是有一定规律和限度的。了解各种单纯性酸碱失衡的预计代偿公式有助于判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。（具体公式可参考相关内科学资料，临床实践中部分血气分析仪会自动计算并提示）。*代偿方向：呼吸性酸中毒时，肾脏会代偿性保留HCO₃⁻；呼吸性碱中毒时，肾脏会代偿性排出HCO₃⁻。代谢性酸中毒时，呼吸会代偿性加深加快，排出CO₂（PaCO₂降低）；代谢性碱中毒时，呼吸会代偿性变浅变慢，保留CO₂（PaCO₂升高）。若代偿方向与预期相反，则提示存在混合性酸碱失衡。*代偿限度：即使充分代偿，pH也难以完全恢复正常（除非是慢性代偿良好的情况），且代偿不会过度。例如，代谢性酸中毒时，PaCO₂的代偿性降低有一定限度，通常不会低于10mmHg。4.第四步，计算阴离子间隙（AG）（当考虑代谢性酸中毒时）：*AG=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)。正常范围一般为8-16mmol/L（不同实验室可能有差异）。*AG升高提示存在高AG型代谢性酸中毒（如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾功能衰竭、水杨酸中毒等）。*AG正常的代谢性酸中毒，通常提示HCO₃⁻丢失过多（如腹泻）或摄入含氯酸性物质过多（如盐酸精氨酸），也称为高氯性代谢性酸中毒。*当AG升高时，需计算“潜在HCO₃⁻”（潜在HCO₃⁻=实测HCO₃⁻+(AG实测-AG正常均值)），以评估是否存在其他代谢性酸碱失衡（如高AG代酸合并代谢性碱中毒）。（二）评估氧合状态*PaO₂：直接反映动脉血的氧分压。低于正常范围提示低氧血症。需结合患者的吸氧浓度（FiO₂）来综合判断。例如，在吸入空气（FiO₂约0.21）时，PaO₂低于60mmHg提示呼吸衰竭。*SaO₂：与PaO₂相关，但受血红蛋白量、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等因素影响。*氧合指数（PaO₂/FiO₂）：对于吸氧患者，氧合指数更能准确反映肺的氧合功能。正常>300mmHg。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，氧合指数常≤200mmHg。四、常见临床情景解读举例1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者：*血气结果：pH7.32，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE+3mmol/L。*解读：pH<7.35（酸血症），PaCO₂升高（呼吸性酸中毒），HCO₃⁻代偿性升高。结合病史，考虑为慢性呼吸性酸中毒急性加重（代偿不完全）。2.糖尿病酮症酸中毒患者：*血气结果：pH7.25，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-12mmol/L，AG25mmol/L。*解读：pH<7.35（酸血症），HCO₃⁻显著降低，BE负值增大（代谢性酸中毒），AG升高（高AG代酸），PaCO₂代偿性降低（呼吸深快，Kussmaul呼吸）。3.术后疼痛、呼吸急促患者：*血气结果：pH7.48，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1mmol/L。*解读：pH>7.45（碱血症），PaCO₂降低（呼吸性碱中毒），HCO₃⁻和BE尚在正常范围（代偿未启动或代偿不完全，因呼吸性碱中毒通常代偿较慢）。考虑为急性呼吸性碱中毒（疼痛、焦虑导致过度通气）。五、注意事项与临床思维*结合临床：血气分析结果必须结合患者的病史、症状、体征及其他检查结果进行综合判断，不能仅凭一张血气报告下结论。例如，同样的PaCO₂升高，在慢性阻塞性肺疾病患者和镇静药物过量患者中的意义和处理原则可能不同。*动态监测：单次血气结果可能只能反映瞬间状态，动态复查血气，观察其变化趋势，对于判断病情演变、治疗反应及预后更为重要。*注意干扰因素：如标本采集不当（气泡混入、溶血、延误检测）、患者体温异常（高热或低温）、血红蛋白异常等都可能影响血气结果的准确性。*警惕混合性酸碱失衡：当患者存在复杂基础疾病或多器官功能障碍时，容易出现混合性酸碱失衡，解读时需格外谨慎，注意AG、潜在HCO₃⁻等指标的应用。*区分代偿与失代偿：代偿性酸碱失衡时，pH可能仍在正常范围或接近正常；失代偿