烧伤科护理技术标准制

烧伤科护理技术标准制一、烧伤科护理技术标准概述

烧伤科护理技术标准是指为烧伤患者提供系统性、规范化的护理服务而制定的一系列操作规程和技术要求。其目的是确保患者得到及时、有效的治疗与护理，减少并发症风险，促进康复。本标准涵盖烧伤评估、创面处理、疼痛管理、营养支持、心理护理及健康教育等方面，旨在为护理团队提供统一的工作依据。

二、烧伤科护理技术标准内容

（一）烧伤评估与记录

1.评估内容

(1)烧伤面积评估：采用中国新九分法或手掌法进行估算。

(2)烧伤深度评估：根据三度四分法（Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）判断。

(3)烧伤原因及致伤物性质记录。

(4)患者生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压）。

2.记录要求

(1)及时、准确记录烧伤评估结果，包括创面照片及测量数据。

(2)使用标准化评估表格，确保信息完整。

（二）创面处理技术

1.清洁与消毒

(1)使用无菌生理盐水或清洁剂进行创面冲洗。

(2)根据烧伤深度选择消毒剂（如碘伏、氯己定）。

2.包扎与敷料选择

(1)浅Ⅱ度烧伤：采用无菌纱布或泡沫敷料覆盖。

(2)深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤：使用半透膜或专用敷料，保持创面湿润。

(3)包扎时注意松紧适度，避免过紧影响血运。

3.创面换药流程

(1)换药前洗手并佩戴无菌手套。

(2)清洁创面，去除坏死组织。

(3)更换敷料并记录换药日期及创面情况。

（三）疼痛管理

1.评估疼痛程度

(1)采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法。

(2)每隔4小时评估一次，必要时提前干预。

2.镇痛措施

(1)轻度疼痛：使用非甾体抗炎药（如布洛芬）。

(2)中重度疼痛：遵医嘱给予阿片类镇痛药（如吗啡）。

(3)结合非药物镇痛法（如局部冷敷、放松训练）。

（四）营养支持

1.早期营养评估

(1)创面面积＞20%者需早期肠内或肠外营养支持。

(2)计算每日能量需求（如25kcal/kg）。

2.营养补充方法

(1)肠内营养：鼻饲或空肠管提供流质或半流质饮食。

(2)肠外营养：通过静脉途径补充氨基酸、脂肪乳及电解质。

（五）并发症预防

1.感染防控

(1)定期监测创面分泌物及血常规。

(2)保持病房空气流通，严格执行手卫生。

2.压疮预防

(1)每2小时翻身一次，使用减压床垫。

(2)保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。

（六）心理护理与健康教育

1.心理支持

(1)定期与患者沟通，缓解焦虑情绪。

(2)必要时引入心理干预（如认知行为疗法）。

2.出院指导

(1)指导患者创面日常护理方法。

(2)强调复诊时间及注意事项。

三、标准实施与监督

1.培训与考核

(1)定期对护理人员进行标准培训，考核操作技能。

(2)新员工需通过实践考核后方可独立操作。

2.质量评估

(1)每月随机抽查护理记录，确保标准执行。

(2)根据患者满意度及并发症发生率调整标准。

一、烧伤科护理技术标准概述

烧伤科护理技术标准是指为烧伤患者提供系统性、规范化的护理服务而制定的一系列操作规程和技术要求。其目的是确保患者得到及时、有效的治疗与护理，减少并发症风险，促进康复。本标准涵盖烧伤评估、创面处理、疼痛管理、营养支持、心理护理及健康教育等方面，旨在为护理团队提供统一的工作依据。标准的应用有助于提升护理质量，确保护理流程的连续性和安全性，同时也能优化医疗资源的使用效率。

二、烧伤科护理技术标准内容

（一）烧伤评估与记录

1.评估内容

(1)烧伤面积评估：

-采用中国新九分法进行评估，将人体按解剖部位划分为11个九等分区域（头颈部、面部、颈部、躯干前侧、躯干后侧、臀部、双上臂、双前臂、双手、双大腿、双小腿、双足），每个区域占体表面积的9%，另加会阴1%。对于儿童，需按年龄系数进行修正（每减去1岁，面积相应减少1%）。

-对于无法站立或特殊部位的烧伤，可使用手掌法估算：患者五指并拢的掌面面积约等于体表面积的1%。

-评估时需详细记录烧伤原因（如热液、火焰、化学物质、电击等）、致伤物性质（如酸、碱、油类等）以及受伤时间。

-示例：一名成年男性因热液烫伤，右小腿、左前臂及臀部红肿，采用新九分法评估面积为：右小腿（5%）+左前臂（6%）+臀部（5%）=16%。若为儿童，需根据实际年龄调整。

(2)烧伤深度评估：

-采用三度四分法：Ⅰ度烧伤（红斑性烧伤，局部红、肿、痛，无水疱）、浅Ⅱ度烧伤（水疱性烧伤，水疱饱满，基底潮红，剧痛）、深Ⅱ度烧伤（水疱壁薄或无水疱，基底苍白或红白相间，痛觉迟钝）、Ⅲ度烧伤（焦痂性烧伤，皮肤变硬、皮革样，无痛觉）。

-评估需使用棉签轻触创面，观察患者反应及创面外观，区分深度。

-示例：右上肢有一片焦黑区域，触之无痛觉，判断为Ⅲ度烧伤；右小腿有水疱，水疱破后基底红肿、剧痛，判断为浅Ⅱ度烧伤。

(3)生命体征监测：

-评估患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。烧伤后早期可能出现高热、心动过速、呼吸急促、血压下降等休克表现。

-对于大面积烧伤患者，需每30分钟监测一次生命体征，直至稳定。

-示例：一名烧伤面积为30%的患者，入院时体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，提示存在休克可能。

2.记录要求

(1)即时记录：在患者入院后30分钟内完成首次全面评估，并记录在标准化评估表格中。

(2)动态记录：每次评估后更新记录，包括烧伤面积、深度变化、生命体征、创面情况（如感染迹象、水疱破裂等）。

(3)标准化表格：使用医院统一制定的烧伤评估记录表，确保信息完整、格式规范。表格应包含患者基本信息、烧伤原因、评估时间、各部位烧伤面积及深度、生命体征、治疗措施等栏目。

(4)影像记录：对大面积烧伤或复杂烧伤，需拍摄创面照片，照片应清晰显示烧伤部位、范围及深度，并标注拍摄日期。

（二）创面处理技术

1.清洁与消毒

(1)准备阶段：

-护士需洗手，穿戴无菌手套、口罩、帽子。

-准备好所需物品：无菌生理盐水或低渗清洁剂（如氯己定溶液）、无菌纱布、消毒剂（如碘伏）、吸引器、无菌治疗巾等。

-检查所有物品的无菌有效期，确保在有效期内使用。

(2)清洁流程：

-对于浅Ⅱ度烧伤，可用无菌生理盐水或低渗清洁剂轻轻冲洗创面，去除表面污垢和坏死组织。

-对于深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤，需更彻底的清洁。先用无菌生理盐水冲洗，再用消毒剂（如碘伏）消毒创面周围皮肤，消毒范围应超出创面边缘1-2厘米。

-清洁时动作要轻柔，避免过度摩擦损伤创面。

(3)消毒注意事项：

-避免使用酒精等刺激性强的消毒剂直接涂抹创面，以免引起剧痛或损伤神经。

-对于化学烧伤，需根据化学物质性质选择合适的冲洗液（如酸烧伤用碳酸氢钠溶液，碱烧伤用稀释的醋酸或柠檬酸溶液）。

2.包扎与敷料选择

(1)敷料选择原则：

-浅Ⅱ度烧伤：可使用无菌纱布覆盖，保持创面清洁干燥。对于有渗出的创面，可使用泡沫敷料或半透膜敷料，以维持创面湿润环境，促进愈合。

-浅Ⅱ度烧伤伴感染者：可使用含有抗菌成分的敷料（如银离子敷料）。

-深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤：通常使用专用烧伤敷料，如水胶体敷料、泡沫敷料或生物敷料。水胶体敷料适用于无渗出或少量渗出的创面，泡沫敷料适用于大面积、深度较深或有渗出的创面，生物敷料（如人工皮）可用于深度烧伤，可减少换药次数，促进上皮生长。

(2)包扎方法：

-小面积烧伤：可用无菌纱布覆盖，再用胶布固定。

-大面积烧伤：通常采用暴露疗法或半暴露疗法，仅在必要时使用无菌单或专用烧伤毯覆盖。若需包扎，应遵循“由外向内”的原则，避免压迫创面。

-包扎松紧度：应适度包扎，既要保证敷料固定，又要避免过紧影响血液循环。包扎后应能容纳1-2指的插入。

-手指/足部包扎：需特别注意指/趾蹼间的透气，可使用凡士林涂抹，并用纱布隔开，防止粘连。

3.创面换药流程

(1)换药频率：

-浅Ⅱ度烧伤：根据渗出情况，一般每天换药1-2次。

-深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤：根据敷料渗湿情况，一般每2-3天换药一次。若敷料下有感染迹象（如脓性分泌物、异味），需立即更换。

(2)换药前准备：

-再次洗手，戴无菌手套。

-准备好所有所需物品，包括清洁剂、消毒剂、敷料等。

-向患者解释换药过程，取得配合。

(3)换药步骤：

-移除旧敷料：小心地移除旧敷料，避免将创面组织一起撕脱。若胶布粘附较牢，可用温水浸湿后撕除。

-清洁创面：同清洁新创面步骤，注意观察创面是否有感染迹象（如脓液、红肿、异味）。

-评估创面情况：检查创面是否有新生上皮、肉芽组织生长，是否有积液或坏死组织。

-更换敷料：根据创面情况选择合适的敷料，确保覆盖整个创面，并超出创面边缘1-2厘米。

-固定敷料：适度包扎，确保敷料固定。

-记录：详细记录换药日期、创面情况、所用敷料等信息。

（三）疼痛管理

1.疼痛评估

(1)评估工具：

-成人：常用数字评分法（NRS，0-10分，0为无痛，10为剧痛）或面部表情评分法（适用于意识不清或无法用语言表达的患者）。

-儿童：可使用FLACC评分法（面部表情、肢体活动、情绪反应、哭声、安静程度）。

(2)评估频率：

-烧伤后48小时内，每2小时评估一次疼痛程度。

-稳定后，每4-6小时评估一次。

-出现疼痛加剧或新疼痛时，及时评估。

(3)评估要点：

-不仅要评估疼痛强度，还要了解疼痛性质（如锐痛、灼痛）、部位、持续时间及诱发因素。

-记录患者对疼痛的应对方式（如是否要求止痛药）。

2.镇痛措施

(1)非药物镇痛：

-舒适体位：协助患者采取舒适体位，如烧伤部位抬高，减少受压。

-局部冷敷：对于浅Ⅱ度烧伤，可在清洁后用冰袋或冷水（水温10-15℃）湿敷创面，每次10-15分钟，可减轻疼痛和渗出。注意避免冻伤。

-放松训练：指导患者进行深呼吸、肌肉放松等训练，分散注意力。

-心理支持：与患者沟通，解释病情和治疗过程，给予鼓励和支持，减轻焦虑情绪。

(2)药物镇痛：

-镇痛药物选择：

-轻度疼痛（NRS1-3分）：可使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（600-1200mg，每6-8小时一次）或萘普生（500mg，每8-12小时一次）。

-中度疼痛（NRS4-6分）：可使用弱阿片类药物，如曲马多（50-100mg，每6小时一次）或可待因（30-60mg，每6-8小时一次）。

-重度疼痛（NRS7-10分）：可使用强阿片类药物，如吗啡（5-10mg，每4-6小时一次）或芬太尼（按需给予）。

-给药途径：

-口服给药：适用于意识清醒、能够吞咽的患者。

-静脉给药：适用于疼痛剧烈或口服给药无效的患者。

-肌肉注射：适用于无法口服或静脉通路建立困难的患者。

-药物使用注意事项：

-注意药物的副作用，如NSAIDs可能引起胃肠道不适，阿片类药物可能引起恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。

-避免使用阿片类药物诱发谵妄。

-对于儿童，需根据体重和年龄调整药物剂量。

（四）营养支持

1.营养评估

(1)评估指标：

-烧伤面积：创面面积越大，营养需求越高。通常，创面面积＞20%TBSA（总烧伤表面面积）的患者需要营养支持。

-烧伤深度：深度烧伤组织坏死多，蛋白质消耗大，营养需求更高。

-患者基础状况：年龄、体重、身高、肌肉量、合并症等。

-实验室检查：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等可反映营养状况。

(2)能量需求计算：

-烧伤后早期（第一个24小时）：能量需求为每日基础代谢率（BMR）×1.5。

-烧伤后24-48小时：能量需求为BMR×1.2-1.3。

-烧伤后48小时后：能量需求为BMR×1.1-1.2。

-BMR可通过Harris-Benedict方程计算。

-示例：一名70kg、30岁男性，烧伤面积为40%TBSA，第一天能量需求约为：BMR（1600kcal）×1.5=2400kcal。

(3)营养素需求：

-热量：每克蛋白质提供4kcal热量，每克脂肪提供9kcal热量。

-蛋白质：烧伤后早期（第一个24小时）需1.5-2.0g/kg，之后逐渐降至1.0-1.2g/kg。

-脂肪：占总能量摄入的40%-50%。

-碳水化合物：占总能量摄入的50%-60%。

-电解质：注意钾、钠、氯、钙、磷等的补充，尤其是大面积烧伤患者。

2.营养补充方法

(1)肠内营养（EN）：

-适应症：对于预计肠内营养时间＞5-7天的患者，优先选择肠内营养。

-喂养途径：根据烧伤部位和患者情况选择鼻胃管、鼻肠管或胃造口管。

-喂养方式：

-等渗喂养：开始时使用等渗肠内营养液（如能全盛），逐渐增加浓度和速度。

-分次推注：适用于鼻胃管喂养，每2-4小时推注一次。

-连续滴注：适用于鼻肠管或胃造口管喂养，可24小时持续滴注。

-喂养速度：开始时以10-20ml/h速度滴注，逐渐增加至目标速度。

-并发症预防：注意预防误吸、腹泻、腹胀等并发症。

(2)肠外营养（TPN）：

-适应症：对于不能耐受肠内营养、肠梗阻或肠内营养不足的患者。

-营养液组成：包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等。

-输注途径：通过中心静脉或周围静脉输注。

-并发症预防：注意预防静脉炎、感染、代谢紊乱等并发症。

(3)肠内与肠外营养过渡：

-当患者肠道功能恢复后，应逐渐减少肠外营养，增加肠内营养，直至完全经肠内营养满足需求。

（五）并发症预防

1.感染防控

(1)创面感染：

-监测：密切观察创面是否有红肿、热痛、脓性分泌物、异味、周围皮肤温度升高等感染迹象。

-细菌培养：对于有感染迹象的创面，应进行细菌培养和药敏试验，以便选择合适的抗生素。

-预防措施：

-严格执行无菌操作，所有接触创面的操作必须由经过培训的医护人员进行。

-定期进行创面换药，保持创面清洁干燥。

-必要时使用抗菌敷料。

-避免在创面周围进行不必要的操作。

(2)肺部感染：

-预防措施：

-鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时进行体位引流。

-定期进行口腔护理，保持口腔卫生。

-避免长时间卧床，必要时进行肢体活动。

-对于长期卧床患者，可使用雾化吸入或气道湿化，以保持呼吸道湿润。

(3)泌尿系统感染：

-预防措施：

-对于留置导尿管的患者，应定期进行导尿管护理，包括清洁尿道口、定期更换导尿管和集尿袋。

-鼓励患者多饮水，以冲洗尿道。

-尽早拔除导尿管，避免长期留置。

2.压疮预防

(1)风险评估：

-使用Braden量表等工具评估患者压疮风险。

-每天评估一次，若风险评分降低，可适当减少翻身频率。

(2)预防措施：

-定时翻身：对于卧床患者，每2小时翻身一次，必要时增加翻身频率。

-使用减压设备：使用减压床垫、气垫床等设备，以减少局部压力。

-保持皮肤清洁干燥：定期清洁皮肤，避免潮湿和摩擦。

-促进肢体活动：鼓励患者进行肢体活动，以促进血液循环。

-使用减压敷料：对于已经出现压疮风险的部位，可使用减压敷料（如水胶体敷料）进行预防。

（六）心理护理与健康教育

1.心理支持

(1)评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、恐惧等情绪。

(2)干预措施：

-沟通：与患者进行积极沟通，了解其心理需求，给予关心和支持。

-心理疏导：指导患者进行放松训练、正念练习等，以缓解焦虑情绪。

-认知行为疗法：对于有需要的患者，可引