临床预防呼吸机相关肺炎（VAP）的集束化管理策略

预防VAP的集束化管理策略erted

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mouth

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呼吸机相关性肺炎知识02

预防VAP

的集束化管理策略总结目

录

CONTENTSPART01呼吸机相关性肺炎知识呼吸机相关肺炎呼吸机是危重患者支持和治疗的重要手段之一。但机械通气作为一把“双刃剑”,使用不当可能会对病人造成伤害，影响患者健康和预后。其中，呼吸机相关肺炎

(ventilator-associated

pneumonia,VAP)是机械通气患者的常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，医疗成本增加，而且还是重要的致死原因。呼吸机相关性肺炎

(ventilator

associated

pneumonia,VAP)指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所产生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。胃内容物的反流和误吸·

机械通气患者9%--70%误吸性肺炎·

留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭·食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移

至咽，再进入下呼吸道。呼吸道防御机制受损·

气管插管或切开·

破坏生理防御功能·

削弱清除细菌能力·

抑制咳嗽反射·

“

黏

液

湖

”VAP

发生的相关因素呼吸机管道的污染·

呼吸机管道密闭而潮湿·

细菌移行定植重要部位·

随气流进入气道·

引起VAP

重要因素抗生素的不合理应用·

菌群失调·

口咽部细菌·

大量繁殖下移·

肺部感染VAP

发生的相关因素VAP

发生的相关因素与宿主有关的因素·

年龄60岁·

有严重的基础疾病·

免疫功能低下机械通气时间因素·

一天上升1%-3%PART

02预防VAP

的集束化管理策略集束化护理集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理，如：·

Ventilator

Bundle呼吸机集束·

SepsisBundle

脓毒症集束·

CentralLineBundle中央静脉导管集束呼吸机集束化的重要组成：·

每天唤醒计划，评估拔管的可能性·

消化性溃疡的预防·

深静脉血栓的预防·

抬高床头02严格执行无菌操作避免交叉感染05加强人工气道的管理01ICU病房环境管理04加强口咽的护理03体位护理物理治疗严防误吸06呼吸机管路管理集束化护理具体措施·

严格管理制度，限制探视；·

进入室内要换鞋；·

戴帽子和口罩；·

病房定时通风，保持室内空气清新、湿润；·

室温24°~26°,湿度50%~60%。·

规范规定：√

ICU

空气菌落<200cfu/m³;√

每月检测2次；√

用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。1.ICU

病房环境管理1.

环境管理-预防·患者床旁物品表面，如床头桌、床栏杆、监护仪等，常规每日清洁消毒。·患者频繁使用诊疗物品专人专用，

一用一消毒，如：听诊器、体温表、文具等，避免交叉感染。2、严格执行无菌操作、避免交叉感染“

勤洗手是预防VAP

简单而有效的措施”手卫生的必要性您洗手了吗?HandsWashed?不前少洗手方法歌有效洗手指南推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)选下接触病人后

洗手洗手的依从性三前两后伴速暴路后

鹰季人

的

有量的

风隆触病人纳

焉围环喷新洗手保接触病人盈

选羊n

望的地5n2人接触患者进行操作前后要严格洗手时间≥15s吸痰完毕脱去手套及时洗手气管和口鼻吸痰管要严格分开吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管2、严格执行无菌操作、避免交叉感染洗手掌

洗背侧指缝洗掌侧指缝洗指背洗拇指

洗指尖

洗手腕、手臂3、体位护理物理治疗严防误吸胃内容物的反流和误吸是VAP

的重要危险因素·鼻饲前，应先吸净痰液，气

囊适当充气

(A)·鼻饲中、后30分钟不能进行拍背吸痰等操作可减少误吸

的发生VAP指南推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)VAP建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低·

幽门后喂养

(B)·

缓慢匀速输注

(A)

可减

少误吸的发生·

如无禁忌·

抬高床头30-45o能有

效预防VAP的发生

(A)Step03▶Step

02▶Step

01

▶手

法操作者五指并拢，掌指关节微屈，使掌侧呈杯状，肩关节或肘关节活动，指腹与大小鱼

际着落，利用手臂与手掌的力量

L原

则·

沿支气管走行方向，从肺尖自下而上，由外向内，单手迅速而有节律的叩拍患者背

部，痰液积聚部位可多拍。·注意避开脊柱及肩胛骨等骨突部位1.对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。目的2.确保病人舒适。3.预防并发症的发生。3、物理治疗3、机械排痰·机械吸痰器吸痰·

气管镜下吸痰、肺泡灌洗·

口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP

的主要机制和途径·

口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏

膜防御能力口腔护理每天至少2次推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)注意事项

：·

口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。·

至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。

固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。4、加强口咽的护理指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)指南推荐：气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除

(IB)指南建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)适时有效吸痰

气道湿化

气囊压·

湿化不足：痰液变浓，形成

痰痂，造成堵管·

湿化过度：痰液稀薄易造成

黏膜水肿，气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌

物流人及胃内容物的反流误吸目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响

VAP

的发生。5、加强人工气道的管理无菌原则、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由浅入深动作轻柔吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；5、适时吸痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会吸痰注意事项气道阻力

脉氧

肺部听诊适合吸痰·如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管

(II)。·去除吸引管上的分泌物，要用无菌水(IB)。·不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换

吸引瓶

(IB)人工气道置入气道内进行吸引的效连接。研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生

持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP

的发病率开放式气道内吸引(open-endotracheal

suctioning)指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换指南推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)声门下吸引(subglotticsecretiondrainage)密闭式气道内吸引(closed-endotrachealsuctioning)将患者的人工气道与呼吸机的连接断开后，吸引(吸痰)管通过应用带有声门下吸引装置的气管导管，通过负压吸引，直接吸引为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有积聚在气囊上方的分泌物的方法。5、适时吸痰0203温湿功能丧失

分泌物粘稠

咳嗽反射减弱粘液潴留

气道梗阻肺部感染合适的温度和湿度非常重要!5、气道湿化气道温湿化充

分

在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤

毛的活动和体位引流排除分泌物不足

削弱纤毛的运动、导致排痰困难

和缺氧、引起或加重炎症、降低

肺的顺应性5、人工气道湿化加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生

器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面

积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器非加热湿化器·

利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮

在吸入气流中一起进入气道·

与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同

于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则

与温度无关，颗粒越多，密度越大。5、人工气道湿化加热湿化器·通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体

进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。·

不适于痰多粘或气道有出血的病人5、湿化液的温湿度·

国内文献报道温度多为32-37℃,不能低于20℃,不能高于40℃。·

相对湿度95%-

100%。·

吸入气体低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘湿化效果的判断湿化满意湿化过度湿化不足痰

液稀薄、容易吸引或咳出过度稀薄呈清水样粘稠结痂听

诊无干鸣音无痰鸣音痰鸣音多甚至诱发支气管

痉挛闻及干鸣音病

人呼吸通畅安静频繁呛咳呼吸急促刺激性咳嗽声音高亢繁更换，不同患者使用要经过严格的消毒灭菌·

管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，

防止流向湿化罐及患者气道。·

定时对气管深部的分泌物进行细菌培养·

缩短机械通气时间①

管道，湿化罐：7天②

湿化液：24小时③

空气过滤器：每月6、呼吸机管路管理指南推荐：

机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A),同一患者使用的呼吸机，管路不宜频PART

03预防VAP

的集束化管理策略出现感染性呼吸机相关性并发症(IVAC)体温>38.0℃或<36.0℃白细胞计数>12000