医院换药室感染防控管理手册

医院换药室感染防控管理手册前言换药室作为医院诊疗活动的重要场所，是各类创伤、术后伤口处理、感染性创面换药以及各种穿刺、注射等操作的集中区域。其工作质量直接关系到患者的治疗效果、康复进程，乃至医院感染的发生风险。为进一步规范换药室的各项工作流程，强化感染防控意识，落实感染防控措施，降低医院感染发生率，保障医疗安全与患者权益，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、标准规范，并结合我院换药室实际工作特点编制，旨在为换药室工作人员提供一套系统、科学、实用的感染防控指导。全体相关人员务必认真学习，严格遵守，确保各项防控要求落到实处。第一章总则1.1目的本手册旨在规范医院换药室的感染防控管理，预防和控制换药操作过程中的医院感染，保障患者及医护人员的健康与安全。1.2适用范围本手册适用于医院内所有换药室（包括门诊换药室、病房换药室、专科换药室等）及其所有从事换药操作的医护人员、实习进修人员以及保洁人员。1.3基本原则1.3.1预防为主，防治结合：将感染防控理念贯穿于换药操作的各个环节，主动预防。1.3.2标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取相应的防护措施。1.3.3无菌技术：严格遵守无菌技术操作原则，确保换药过程的无菌环境。1.3.4分区管理：根据清洁程度和操作需求，对换药室进行合理分区，并执行相应的管理要求。1.3.5持续改进：定期对换药室感染防控效果进行监测、评估与反馈，持续改进工作质量。第二章组织管理与职责2.1组织领导医院感染管理委员会负责统筹协调全院的感染防控工作，换药室所在科室主任为本科室换药室感染防控第一责任人，护士长（或换药室负责人）具体负责日常管理与监督。2.2人员职责2.2.1换药室负责人/护士长：负责制定和完善换药室感染防控相关制度与流程；组织开展感染防控知识与技能培训；监督各项防控措施的落实情况；定期进行环境与物品的清洁消毒效果监测；及时上报和处理感染暴发或疑似暴发事件。2.2.2换药操作医护人员：严格遵守本手册及医院各项感染防控规章制度；熟练掌握无菌技术操作、手卫生、个人防护等技能；正确处理医疗废物；及时发现并报告感染相关异常情况。2.2.3保洁人员：严格按照清洁消毒流程对换药室环境、物体表面进行清洁与消毒；正确处理清洁工具，防止交叉感染。第三章环境管理3.1布局与分区换药室应设置在相对独立、通风良好的区域，远离污染源。根据工作需要，可划分为：*清洁区：用于存放清洁物品、医护人员更衣等。*污染区：用于接收和处理污染敷料、医疗废物等。*无菌操作区：为换药操作的核心区域，应保持相对洁净，建议设置在室内空气流向的上风侧。区域内可设置治疗车、无菌物品存放柜等。3.2清洁与消毒3.2.1空气净化：每日开窗通风不少于2次，每次不少于30分钟。在进行可能产生气溶胶的操作（如脓肿切开引流）时，应在通风良好的条件下进行，必要时可开启空气消毒设备。3.2.2物体表面清洁消毒：*治疗台、操作台、仪器设备表面、门把手、水龙头等高频接触表面，应在每日工作开始前、结束后各清洁消毒一次，如有明显污染应立即清洁消毒。*地面应每日湿式清扫，遇污染时及时清洁消毒。*清洁消毒应遵循“由洁到污”的原则，使用合格的消毒剂，按照说明书要求的浓度和作用时间进行。3.2.3清洁工具管理：拖把、抹布等清洁工具应分区使用，并有明显标识，用后及时清洗消毒，干燥存放。第四章物品管理4.1清洁物品管理清洁物品应分类存放于清洁、干燥、通风的环境中，防止被污染。4.2无菌物品管理4.2.1储存：无菌物品应存放于专用的无菌物品存放柜内，存放柜应清洁、干燥、密闭或有防尘设施，距地面、墙、顶有一定距离。按灭菌日期先后顺序存放，遵循“先进先出”原则。4.2.2使用：取用无菌物品前应检查包装是否完好、灭菌指示标识是否合格、灭菌日期是否在有效期内。打开的无菌包、无菌容器，使用时间不得超过规定时限。4.2.3一次性无菌物品：应拆除外包装后进入换药室，存放于阴凉干燥处，严禁重复使用。4.3复用医疗器械管理复用的医疗器械（如换药碗、镊子等）使用后应立即送消毒供应中心进行规范的清洗、消毒、灭菌处理。在换药室临时存放时，应置于防渗漏的容器内，避免污染。第五章手卫生与个人防护5.1手卫生5.1.1严格执行手卫生“五个时刻”：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。5.1.2根据手卫生指征选择合适的手卫生方法（洗手、卫生手消毒或外科手消毒）。5.1.3换药室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并方便取用。5.2个人防护用品（PPE）的使用5.2.1工作服、工作帽：进入换药室应穿戴整洁的工作服、工作帽。5.2.2口罩：进行换药操作时应佩戴医用外科口罩。5.2.3手套：接触患者血液、体液、分泌物或污染敷料时必须戴手套；进行无菌操作时应戴无菌手套。操作完成后，应立即脱去手套并执行手卫生。5.2.4隔离衣/防护服：当预计可能发生血液、体液大面积飞溅或接触多重耐药菌感染患者等情况时，应穿隔离衣或防护服。5.2.5护目镜/防护面屏：在进行可能产生血液、体液飞溅的操作（如脓肿切开）时，应佩戴护目镜或防护面屏。5.2.6个人防护用品应符合国家标准，正确佩戴和脱摘，避免职业暴露。第六章操作规程6.1无菌技术操作原则6.1.1操作前应做好环境准备、个人准备（手卫生、着装）和物品准备。6.1.2无菌物品与非无菌物品应严格分开放置，无菌物品不可暴露于空气中过久。6.1.3取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳（镊），手臂应保持在腰部或操作台面以上水平，不可跨越无菌区。6.1.4铺无菌盘时，应保持盘面无菌，边缘外区域视为污染。6.1.5操作过程中，如无菌物品疑有污染或已被污染，应立即更换。6.2换药操作流程要点6.2.1评估与准备：评估患者伤口情况、过敏史等，向患者解释操作目的和配合要点。准备所需物品，检查无菌物品包装及有效期。6.2.2患者准备：协助患者取舒适体位，充分暴露换药部位，必要时铺垫一次性治疗巾。6.2.3伤口处理：严格遵循无菌技术操作，轻柔去除敷料，观察伤口情况，根据伤口类型选择合适的清洗液和换药方法。6.2.4操作后处理：妥善固定敷料，整理用物，指导患者注意事项。对使用过的污染物品和医疗废物按规定分类处理。6.3特殊感染伤口换药对于疑似或确诊具有高度传染性的感染伤口（如开放性结核、气性坏疽等），应在相对独立的空间或负压环境下进行，医护人员需加强个人防护，严格执行隔离措施，换药产生的所有废弃物均按感染性废物处理，所用器械需双层包装并注明感染类型，送消毒供应中心特殊处理。6.4医疗废物管理换药过程中产生的废弃敷料、污染棉签、一次性手套等医疗废物，应分类投入相应标识的医疗废物容器内，不得随意丢弃。医疗废物袋应及时封口，按医院规定由专人回收处理。第七章监测与监督7.1环境学监测定期对换药室空气、物体表面、医护人员手等进行微生物学监测，监测结果应符合国家相关标准。发现问题及时分析原因并整改。7.2目标性监测根据医院感染管理部门的要求，开展对换药相关感染的目标性监测，如手术切口感染、导管相关感染等，分析感染危险因素，采取干预措施。7.3监督检查换药室负责人及科室感染管理小组应定期对换药室各项感染防控措施的落实情况进行监督检查，包括手卫生依从性、无菌技术操作规范性、个人防护用品使用情况、物品管理等，对发现的问题及时反馈并督促整改。第八章培训与教育8.1培训对象包括所有在换药室工作的医护人员、实习进修人员、保洁人员等。8.2培训内容医院感染防控基本知识、本手册内容、手卫生规范、无菌技术操作、个人防护用品使用、医疗废物管理、职业暴露预防与处理等。8.3培训方式与频次可采用理论授课、操作演示、情景模拟、考核等多种方式。新上岗人员应进行岗前培训，考核合格后方可独立操作。在岗人员应定期接受