医院病历管理规范及电子归档操作指引

医院病历管理规范及电子归档操作指引病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的重要组成部分，也是医疗质量、医疗安全以及医院管理水平的直接体现。随着信息技术在医疗领域的深度融合，电子病历已成为主流，其规范化管理与高效归档对于提升医疗效率、保障医疗安全、促进医学科研具有不可替代的作用。本文旨在结合实践，阐述医院病历管理的核心规范，并详细介绍电子病历归档的操作要点，以期为医疗机构提供有益参考。一、医院病历管理规范病历管理是一项系统性、规范性极强的工作，贯穿于患者从入院到出院（或离院）乃至后续随访的全过程。（一）总则1.目的与意义：规范病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、规范性、安全性和可及性，为医疗、教学、科研、法律及医院管理提供可靠依据。2.适用范围：适用于医院内所有与病历形成、流转、保管、使用、归档、销毁等相关的科室和人员。3.基本原则：遵循依法依规、客观真实、及时准确、全程管理、安全保密的原则。（二）病历的建立与书写1.病历建立：患者入院后，经治医师应及时为其建立病历，并负责病历资料的收集、整理、书写与完善。电子病历系统应具备便捷的病历创建功能。2.书写要求：病历书写应遵循《病历书写基本规范》及相关法规要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确，无错字、漏字。电子病历录入应符合系统设定的格式和标准。3.内容规范：病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录、检验检查报告、知情同意书等所有医疗活动的原始记录。（三）病历的保管与流转1.保管责任：住院病历在患者住院期间由科室负责保管，出院后由病案管理部门统一保管。门诊病历一般由患者自行保管，医疗机构建有门诊电子病历系统的，由系统统一存储管理。2.流转管理：病历在院内各科室间的流转应建立严格的交接登记制度，明确责任人，防止丢失、损毁或篡改。电子病历的访问、修改、复制等操作应留有痕迹。3.借阅复制：因医疗、教学、科研等正当需要借阅或复制病历时，应严格遵守医院规定，履行审批手续，并限期归还。严禁私自涂改、抽取、伪造、销毁病历资料。（四）病历的质量控制与安全保障1.质量控制：医院应建立健全病历质量控制体系，由医务部门牵头，病案管理部门具体实施，定期对病历书写质量进行检查、评分与反馈，持续改进病历质量。2.安全保障：应采取有效措施保障病历信息安全，包括身份认证、权限控制、数据加密、容灾备份、防病毒攻击等技术手段，以及严格的管理制度，防止信息泄露、丢失或被非法篡改。二、电子病历归档操作指引电子病历归档是电子病历管理的关键环节，是确保电子病历完整性、可用性和法律有效性的重要保障。（一）基本要求1.归档范围：所有门（急）诊电子病历、住院电子病历均应按照规定进行归档。2.归档时限：住院患者出院后，其电子病历一般应在规定时限内（通常为患者出院后48小时内，具体可根据医院实际情况设定）完成归档。门（急）诊电子病历应在患者本次就诊结束后适时完成归档或进入待归档状态。3.归档责任人：住院电子病历的归档责任人为经治医师或科室指定的病案质控医师；门（急）诊电子病历归档责任人为接诊医师。（二）操作流程1.发起归档*患者出院手续办理完毕，或门（急）诊患者本次就诊结束且主要医疗活动已完成后，医师应检查电子病历是否完整、规范。*确认无误后，医师在电子病历系统中找到相应患者病历，点击“发起归档”或类似功能按钮，系统自动进行初步的完整性校验。*若系统提示存在未完成项目（如重要检查报告未回传、关键记录未完成等），医师应及时补充完善后再次发起。2.审核确认*科室质控医师或指定人员对医师发起归档的电子病历进行审核，重点检查病历内容的完整性、逻辑性、规范性以及签名的完备性。*审核通过后，点击“审核通过”或“确认归档”；若审核不通过，应注明原因并退回给医师修改，修改后重新提交审核。*部分医院可能设置多级审核流程，需逐级完成。3.系统处理与存储*电子病历通过审核后，系统自动将其从“活跃库”或“待归档库”转移至“归档库”。*归档过程中，系统应对电子病历数据进行封装、固化，生成唯一的归档标识，并记录归档时间、归档人、审核人等元数据信息。*归档后的电子病历应存储于符合《电子病历应用管理规范》要求的长期存储介质中，确保数据的长期可读性和安全性。4.归档后管理*电子病历归档后，原则上不允许再进行修改。确因特殊情况（如发现重大错误且有充分证据）需要修改的，应严格按照医院规定的“电子病历修改流程”进行，履行高级别审批手续，并对修改过程进行全程记录，保留修改痕迹。*归档电子病历的查询、借阅应严格控制权限，遵循“谁授权、谁使用、谁负责”的原则。（三）归档质量检查病案管理部门应定期对已归档的电子病历进行抽查，检查归档的及时性、完整性、规范性以及系统功能的稳定性，对发现的问题及时反馈给相关科室和技术支持部门进行整改。（四）异常情况处理1.归档失败：若因系统故障、网络问题或数据异常导致归档失败，相关人员应及时联系信息技术部门排查原因，待故障排除后重新发起归档。2.病历缺失：发现电子病历关键内容缺失或无法正常读取时，应立即报告，并启动应急预案，尝试从备份数据中恢复或采取其他补救措施。通过上述规范的建