住院病历标准书写模板

住院病历标准书写模板引言住院病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗工作的核心组成部分，也是医疗质量、学术水平及法律责任的重要载体。一份高质量的住院病历，不仅能客观反映患者病情演变、诊疗经过和医护人员的专业判断，更能为后续治疗、教学科研及医疗纠纷处理提供不可或缺的依据。因此，掌握住院病历的标准书写规范，是每一位临床医师必备的基本功。本文旨在提供一个贴近临床实际、结构清晰、内容详实的住院病历标准书写模板，以期为临床工作者提供有益的参考，促进病历书写的规范化与同质化。一、病历书写的基本原则在进入具体模板之前，有必要重申病历书写的几项核心原则，这些原则应贯穿于病历撰写的始终：1.客观真实性原则：病历内容必须如实反映患者的病情、检查结果和诊疗过程，避免主观臆断和虚构。2.准确完整性原则：用词精准，数据可靠，记录全面，不遗漏重要信息。3.及时规范性原则：按规定时限完成各项记录，使用规范的医学术语、通用的中文和阿拉伯数字，字迹清晰（若为手写），语句通顺。4.逻辑系统性原则：内容组织有序，条理清晰，体现疾病发生发展、诊断思路及治疗方案的逻辑性。二、住院病历标准书写模板（一）一般项目*姓名：*性别：*年龄：（若为儿童，需注明“出生年月日”）*民族：*婚姻：*出生地：（省/市/县）*现住址：（详细到门牌号或村组）*职业：（具体工种，如“农民”、“退休教师”、“无业”等）*入院日期：年月日时分*记录日期：年月日时分（通常与入院日期相同或稍后，需注明具体时间）*病史陈述者：（患者本人、家属、其他知情者，并注明可靠程度，如“患者本人，可靠”或“患者之子代述，基本可靠”）*入院方式：（步行、扶行、轮椅、平车、救护车）（二）主诉*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。*要求：简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。原则上不用诊断性名词，除非该诊断是患者就诊的直接原因且无其他更合适的症状描述。*示例：*“咳嗽、咳痰伴发热三天。”*“右上腹疼痛反复发作半年，加重一天。”*“发现血糖升高五年，视物模糊一周。”（三）现病史*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。*内容与结构：1.起病情况与患病时间：详细记录发病的具体时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如劳累、受凉、饮食不当、情绪激动等）。2.主要症状特点：按症状出现的先后顺序，详细描述每一主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素，以及症状的发展演变情况。例如：疼痛需描述性质（钝痛、刺痛、绞痛）、程度（轻、中、重度或VAS评分）、放射痛、缓解方式等；发热需描述热型、最高体温、有无寒战等。3.伴随症状：记录与主要症状同时或随后出现的其他症状，这些症状可能与主要疾病相关，或提示其他并存疾病。对有鉴别诊断意义的阴性症状也应记录（如“无咯血”、“无黄疸”）。4.病情发展与演变：描述疾病在整个病程中的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，以及新症状的出现或原有症状的消失。5.诊疗经过：*发病以来，患者是否到过其他医疗机构就诊（注明机构名称、就诊时间）。*做过哪些检查（如化验、影像学检查等），结果如何（尽可能引用原始数据，若无法获取，简述印象）。*接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便情况、体重有无明显变化（减轻或增加，约多少公斤）。*注意事项：此部分是现病史的核心，应详尽、具体，避免流水账，突出重点。（四）既往史*一般健康状况：平素健康状况，如“平素体健”或“自幼体弱”。*疾病史：按时间顺序详细记录既往患过的重要疾病，包括传染病史（如肝炎、结核等，需注明诊疗情况及目前有无传染性）、手术史（手术名称、时间、原因、地点、恢复情况）、外伤史（受伤时间、原因、部位、诊治情况、有无后遗症）、输血史（输血原因、血型、量、有无不良反应）。*预防接种史：按国家规定预防接种的情况，如“按国家计划预防接种”。*过敏史：明确记录有无药物、食物或其他物质过敏史。如有，需详细记录过敏原、发生时间、过敏反应表现及处理情况。如无，记录为“否认药物及食物过敏史”。（五）个人史*出生地及长期居住地：尤其注意有无地方病、传染病流行区居住史。*生活习惯：有无吸烟（烟龄、每日支数、有无戒烟）、饮酒（酒龄、种类、每日量、有无戒酒）、有无其他特殊嗜好（如毒品接触史）。*职业及工作条件：工种、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，工作年限。*婚姻及生育史：*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。*生育史（女性）：月经史（初潮年龄、周期、经期持续天数、末次月经时间或绝经年龄，有无痛经、闭经史）。孕产胎次（如“孕2产1”），末次妊娠时间，有无难产、产后出血史等。*（男性）：有无性功能障碍等相关情况。*有无冶游史：必要时询问，酌情记录。（六）家族史*父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，已故亲属需注明死亡原因及年龄。（七）体格检查*一般状况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。发育正常/异常，营养良好/中等/不良/消瘦/肥胖，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神状态（可/萎靡/烦躁/欣快等），自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。*皮肤黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、黄染、发绀），温度，湿度，弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕，毛发分布情况。淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：*头颅：大小、形态正常，无畸形、压痛、包块，头发分布均匀。*眼：眉毛有无脱落，眼睑有无水肿、下垂、闭合不全，结膜有无充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜有无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆（直径约多少mm），对光反射灵敏/迟钝/消失。*耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。*鼻：无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔有无偏曲，鼻腔有无异常分泌物，鼻窦区无压痛。*口：口唇色泽，有无紫绀、疱疹、皲裂。口腔黏膜光洁，无溃疡、出血点。齿龈无红肿、出血、溢脓、铅线。牙齿数目，有无龋齿、残根、义齿（注明）。舌质、舌苔情况。伸舌居中/偏斜。咽喉部：咽部有无充血，扁桃体大小（有无肿大、化脓），声音有无嘶哑。*颈部：对称，柔软，无抵抗，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动。气管居中。甲状腺有无肿大（大小、质地、结节、压痛、活动度、有无血管杂音）。*胸部：*胸廓：对称，有无畸形（如鸡胸、漏斗胸）、局部隆起或凹陷，有无胸壁静脉曲张、皮下气肿。呼吸动度对称。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度。*触诊：语颤（对称/增强/减弱），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。*叩诊：叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音），肺下界及肺下界移动度。*听诊：呼吸音（清/粗/减弱/消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。*触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。*叩诊：心界大小（用第几肋间、距前正中线的距离厘米数表示，需绘制心界图或记录具体数值）。*听诊：心率（次/分），心律（齐/不齐），心音（S1、S2强度，有无增强/减弱，有无S3、S4），有无额外心音，有无心脏杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向、与呼吸及体位的关系），有无心包摩擦音。*血管：*桡动脉：脉率、节律、强弱、波形。*周围血管征：有无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。*腹部：*视诊：腹平坦/膨隆/凹陷，对称，有无胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张（血流方向）、手术瘢痕、皮疹、色素沉着。*触诊：腹软/韧/硬，有无压痛、反跳痛、肌紧张。有无包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛、边界是否清楚）。*肝脏：肋下及剑突下有无触及，大小（厘米数），质地（软/中/硬），表面光滑度，边缘，有无压痛、叩痛。*脾脏：肋下有无触及，大小，质地，表面，边缘，有无压痛。*肾脏：双肾区有无叩痛，输尿管压痛点有无压痛。*叩诊：肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音（阴性/阳性），鼓音范围。*听诊：肠鸣音（正常/活跃/减弱/消失，次数/分），有无血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查。如为常规体检或患者拒绝，可记录为“未查”或“肛门直肠及外生殖器未查”。必要时请专科检查。*脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲存在，有无畸形（侧凸、后凸），活动度，有无压痛、叩痛。*四肢：对称，有无畸形（如杵状指/趾、匙状甲），关节有无红肿、压痛、积液、活动受限。肌肉有无萎缩、压痛。下肢有无水肿、静脉曲张。*神经系统：*生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射（正常/亢进/减弱/消失）。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等（阴性/阳性）。*脑膜刺激征：颈强直，Kernig征，Brudzinski征（阴性/阳性）。*其他：根据专科需要进行的特殊体格检查。（八）辅助检查*定义：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。*内容：按检查时间顺序记录，注明检查日期、地点、项目名称及结果。*实验室检查：如血常规（WBC、N%、Hb、PLT等）、尿常规、粪常规+潜血、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、凝血功能、肿瘤标志物等。*影像学检查：如X线、CT、MRI、超声（B超）、心电图等，简述主要发现。*其他特殊检查：如内镜、病理活检等。*举例：“某年某月某日某医院血常规：WBC××××/L，N×××%，Hb××g/L，PLT××××/L。”“某年某月某日本院门诊胸部CT：右下肺可见斑片状模糊影，考虑炎症可能。”（九）初步诊断*定义：根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。*书写要求：*按主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。*并发症列于有关主病之后。*伴发症排列在最后。*诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准病名。*示例：1.右下肺炎2.2型糖尿病3.高血压病2级（很高危组）（十）诊断依据*定义：列出支持初步诊断的主要临床依据。*内容：包括病史、体格检查、辅助检查中与诊断相关的阳性发现。简明扼要，条理清晰。*示例：（针对“右下肺炎”）*主诉：咳嗽、咳痰伴发热三天。*现病史：患者三天前受凉后出现咳嗽，咳黄脓痰，伴发热，体温最高达39℃。*体格检查：右下肺可闻及湿性啰音。*辅助检查：某年某月某日本院门诊胸部CT示右下肺斑片状模糊影，考虑炎症可能。血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。（十一）鉴别诊断*定义：根据患者的临床表现和检查结果，与一些可能存在的、表现相似的疾病进行区分。*内容：列出需要鉴别的疾病名称，并简述鉴别要点（支持与不支持点）以及主要鉴别方法（进一步检查或治疗反应）。*示例：（针对“右下肺炎”）*肺结核：患者有发热、咳嗽，但肺结核多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可有咯血。胸部影像学可有结核病灶的特点（如在上叶尖后段或下叶背段），PPD试验、痰找抗酸杆菌等检查有助于鉴别。*肺癌：中老年患者，若有长期吸烟史，出现咳嗽、咳痰、痰中带血，需警惕肺癌可能。胸部CT可见占位性病变，可伴有阻塞性肺炎或肺不张。肿瘤标志物、支气管镜检查及病理活检可明确诊断。（十二）诊疗计划*定义：根据初步诊断和患者情况，制定的初步检查和治疗方案。*内容：*进一步检查：为明确诊断、评估病情、指导治疗所需进行的检查项目，如“血培养+药敏试验”、“痰涂片及培养”、“心电图”等，并注明检查的紧急程度。*治疗原则：如“抗感染、止咳化痰、退热、对症支持治疗”。*具体措施：*护理级别（如“一级护理”）。*饮食（如“普食”、“低盐低脂饮食”、“糖尿病饮食”）。*药物治疗：列出主要药物（类别、名称、剂量、用法、频次），如“注射用头孢某某2.0givgttq12h”。*对症处