张家口市中医院消化内科疑难肝病临床思维考核集

张家口市中医院消化内科「疑难肝病」临床思维考核集一、单选题（每题2分，共20题）1.在张家口地区，哪种肝病类型的发生率最高？A.慢性乙型肝炎B.慢性丙型肝炎C.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）D.自身免疫性肝病2.对于长期饮酒的张家口患者，若出现肝功能异常，首选的肝活检指征是？A.ALT持续升高＞2倍正常值B.腹水形成C.慢性肝病史＞5年D.肝硬化证据3.张家口地区乙肝患者肝移植术后，最常见的并发症是？A.重叠感染丙型肝炎B.移植后肝细胞癌C.移植肝功能衰竭D.感染性休克4.对于张家口地区农村居民，筛查隐匿性自身免疫性肝病的首选抗体是？A.抗核抗体（ANA）B.抗平滑肌抗体（AMA）C.抗线粒体抗体（AMA-M2）D.抗干燥综合征抗体（SSA）5.张某，58岁，张家口人，长期服药，出现肝功能衰竭，考虑药物性肝损伤（DILI），以下哪种药物最常见？A.非甾体抗炎药（NSAIDs）B.抗结核药物C.抗肿瘤药物D.抗抑郁药物6.在张家口，急性病毒性肝炎中，哪种病原体检测阳性率最高？A.甲型肝炎病毒（HAV）B.乙型肝炎病毒（HBV）C.丙型肝炎病毒（HCV）D.戊型肝炎病毒（HEV）7.对于张家口地区肝硬化患者，预防肝性脑病（HE）的关键措施是？A.限制蛋白质摄入B.使用乳果糖C.口服抗生素D.定期输血8.张某，70岁，张家口人，肝硬化失代偿期，出现自发性腹膜炎，首选治疗是？A.广谱抗生素+腹腔穿刺引流B.腹腔灌洗C.肝动脉化疗栓塞（TACE）D.肝移植9.张家口地区肝癌高发，以下哪种检查是早期筛查的首选？A.肝脏超声+甲胎蛋白（AFP）B.CT增强扫描C.MRI动态增强扫描D.PET-CT10.对于张家口地区乙肝相关肝硬化的患者，抗病毒治疗的首选药物是？A.恩替卡韦B.替诺福韦C.齐多夫定D.拉米夫定二、多选题（每题3分，共10题）1.张家口地区肝病患者，哪些情况需要紧急肝活检？A.急性肝衰竭（AVF）B.药物性肝损伤高度怀疑C.肝硬化伴腹水加重D.隐匿性自身免疫性肝病2.对于张家口农村乙肝患者，哪些是肝移植的适应症？A.肝硬化Child-PughC级B.合并肝细胞癌C.肝功能衰竭（MELD评分＞25）D.药物难治性肝性脑病3.张家口地区非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，哪些检查有助于评估疾病进展？A.腹部超声B.肝脏弹性检测（FibroScan）C.肝功能检测D.糖化血红蛋白4.对于张家口乙肝患者，哪些是抗病毒治疗的禁忌症？A.孕妇B.乳癌患者C.严重肾功能不全D.既往有肝移植史5.张家口肝硬化患者，哪些是自发性细菌性腹膜炎（SBP）的危险因素？A.低蛋白血症B.腹水存在时间＞1个月C.腹水pH值＜7.35D.使用利尿剂6.对于张家口肝癌患者，哪些是索拉非尼治疗的禁忌症？A.严重心血管疾病B.出血性疾病C.肾功能不全D.肝硬化Child-PughB级7.张家口自身免疫性肝病（AIH）患者，哪些是糖皮质激素治疗的禁忌症？A.活动性结核病B.严重糖尿病C.严重骨质疏松D.青光眼病史8.对于张家口乙肝肝硬化患者，哪些是肝移植术后复发乙肝的高危因素？A.术前HBVDNA载量高B.术后未使用核苷类似物C.免疫抑制方案强度不足D.肝移植前存在HBV相关肝性脑病9.张家口酒精性肝病患者，哪些是戒酒和药物治疗的关键？A.严格戒酒B.使用美沙酮辅助戒酒C.保护肝功能药物D.抗氧化药物10.对于张家口肝病患者，哪些是肝性脑病（HE）诱发因素？A.上消化道出血B.感染C.电解质紊乱D.药物性肝损伤三、案例分析题（每题10分，共5题）1.患者李某，55岁，张家口人，农民。主诉：乏力、纳差3个月，加重1周。查体：蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，移动性浊音阳性。实验室检查：ALT480U/L，AST250U/L，总胆红素85μmol/L，白蛋白28g/L，凝血酶原时间（PT）延长。乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc阳性。问题：（1）初步诊断？（2）下一步检查？（3）治疗方案？2.患者王某，62岁，张家口人，教师。主诉：腹胀、腹泻半年，加重伴意识模糊2天。查体：神志恍惚，肝掌，腹水征阳性。实验室检查：血氨50μmol/L，ALT120U/L，AST80U/L，白蛋白30g/L，PT延长。乙肝五项：HBsAg阳性，抗HBc阳性。问题：（1）初步诊断？（2）可能病因？（3）紧急处理措施？3.患者张某，48岁，张家口人，企业职工。主诉：皮肤、巩膜黄染1周。查体：巩膜黄染，肝肋下2cm，脾肋下1cm。实验室检查：ALT350U/L，AST200U/L，总胆红素120μmol/L，直接胆红素60μmol/L，ALP250U/L。乙肝五项：HBsAg阳性，抗HBc阳性。问题：（1）初步诊断？（2）需要排除哪些疾病？（3）肝活检指征？4.患者李某，65岁，张家口人，农民。主诉：反复腹痛、腹胀3年，加重伴呕血2天。查体：蜘蛛痣，肝掌，腹水征阳性。实验室检查：血红蛋白80g/L，ALT200U/L，AST150U/L，白蛋白25g/L，PT延长。乙肝五项：HBsAg阳性，抗HBc阳性。问题：（1）初步诊断？（2）呕血原因？（3）治疗措施？5.患者王某，70岁，张家口人，退休职工。主诉：乏力、消瘦1年，腹胀、尿黄3个月。查体：消瘦，肝肋下3cm，脾肋下2cm，腹水征阳性。实验室检查：ALT280U/L，AST180U/L，总胆红素90μmol/L，白蛋白32g/L，AFP500ng/mL。乙肝五项：HBsAg阳性，抗HBc阳性。问题：（1）初步诊断？（2）需要进一步检查？（3）是否需要肝移植？答案与解析一、单选题答案与解析1.A解析：张家口地区属于乙型肝炎高流行区，慢性乙型肝炎发病率最高。2.A解析：长期饮酒患者若ALT持续升高＞2倍正常值，需排除酒精性肝炎或肝纤维化，肝活检是关键。3.B解析：乙肝患者肝移植术后，肝癌复发风险较高，尤其是老年患者。4.A解析：农村居民隐匿性自身免疫性肝病以ANA阳性最常见，需结合临床表现进一步鉴别。5.A解析：NSAIDs（如对乙酰氨基酚过量）是张家口地区DILI最常见原因。6.C解析：丙型肝炎在张家口地区经输血传播比例较高，阳性率最高。7.B解析：乳果糖是预防肝性脑病的关键，通过降低肠道氨吸收。8.A解析：自发性腹膜炎需抗生素+腹腔穿刺引流，控制感染和缓解症状。9.A解析：肝脏超声+AFP是肝癌早期筛查的经济有效方法。10.A解析：恩替卡韦是当前乙肝抗病毒治疗首选，耐药率低。二、多选题答案与解析1.A,B,C解析：AVF、药物性肝损伤高度怀疑、肝硬化急性加重均需紧急肝活检。2.A,B,C,D解析：Child-PughC级、合并肝癌、MELD评分高、药物难治性HE均是肝移植适应症。3.A,B,C,D解析：NAFLD进展评估需结合影像学、肝功能、代谢指标。4.A,B,C,D解析：孕妇、乳癌、严重肾功不全、肝移植史均为抗病毒禁忌症。5.A,B,C,D解析：低蛋白、长期腹水、腹水pH降低、利尿剂使用均增加SBP风险。6.A,B,C解析：严重心血管疾病、出血性疾病、肾功能不全为索拉非尼禁忌症。7.A,B,C,D解析：活动性结核、严重糖尿病、骨质疏松、青光眼均需谨慎使用激素。8.A,B,C解析：HBVDNA载量高、术后未抗病毒、免疫抑制不足均增加复发风险。9.A,B,C,D解析：戒酒是根本，美沙酮辅助、保肝、抗氧化药物可改善预后。10.A,B,C,D解析：上消化道出血、感染、电解质紊乱、药物性肝损伤均诱发HE。三、案例分析题答案与解析1.（1）初步诊断：乙肝后肝硬化失代偿期（2）下一步检查：-腹水常规+培养-腹水AFP-肝脏超声+门静脉血流评估-肝纤维化标志物（如PⅢP、HA）（3）治疗方案：-抗病毒治疗（恩替卡韦）-保肝治疗（如甘草酸制剂）-腹水治疗（限水限钠、利尿剂）-肝硬化并发症防治2.（1）初步诊断：乙肝后肝硬化失代偿期+肝性脑病（1期）（2）可能病因：-上消化道出血（最可能）-感染-电解质紊乱（低钾、低钠）（3）紧急处理：-纠正电解质紊乱-积极止血（胃镜检查）-使用乳果糖降氨-肝保护治疗3.（1）初步诊断：乙肝后慢性肝病+肝内胆汁淤积（2）需要排除：-原发性胆汁性胆管炎（PBC）-原发性硬化性胆管炎（PSC）-药物性胆汁淤积（3）肝活检指征：-影像学表现不明确-胆酶分离-协助鉴别诊断4.（1）初步诊断：乙肝后肝硬化失代偿期+上消化道出血（2）呕血原因：-胃底静脉曲张破裂（最可能）-胃溃疡（3）治疗措施：-