烧伤科烫伤患者护理操作规定

烧伤科烫伤患者护理操作规定一、概述

烧伤科烫伤患者护理是医疗护理工作中的重要组成部分，旨在通过科学、规范的护理操作，促进患者康复，减少并发症。本规定旨在明确烫伤患者的护理流程、注意事项及操作要点，确保患者得到及时、有效的护理。

二、烫伤患者的护理原则

（一）及时处理，防止感染

（二）促进创面愈合，减少疤痕形成

（三）加强心理支持，提升患者依从性

（四）密切观察病情变化，及时应对并发症

三、烫伤患者的护理操作流程

（一）入院评估与准备

1.评估烫伤面积和深度：采用“手掌法则”估算面积，如患者手掌面积约为体表面积的1%，双脚为7%，躯干为27%等。

2.创面评估：记录创面颜色、渗出液情况、有无感染迹象。

3.生命体征监测：测量体温、心率、呼吸、血压，记录异常情况。

4.准备护理用品：消毒液、无菌纱布、敷料、止痛药等。

（二）创面处理操作

1.清洁创面：

(1)用生理盐水或无菌清水冲洗创面，避免使用碱性溶液。

(2)用无菌纱布轻轻吸干创面，避免摩擦。

2.药物处理：

(1)根据创面深度涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）。

(2)深度烫伤创面需覆盖无菌纱布或专用敷料。

3.定期更换敷料：

(1)每日更换敷料，保持创面干燥。

(2)如敷料渗湿，需立即更换。

（三）疼痛管理

1.评估疼痛程度：采用数字评分法（0-10分）评估疼痛等级。

2.药物止痛：遵医嘱使用止痛药（如对乙酰氨基酚）。

3.非药物止痛：

(1)按摩未烫伤部位缓解疼痛。

(2)保持室内安静，减少噪音刺激。

（四）并发症预防

1.预防感染：保持创面清洁，定期使用消毒液消毒周围皮肤。

2.预防压疮：每2小时翻身一次，使用减压床垫。

3.预防深静脉血栓：鼓励患者活动肢体（如踝泵运动）。

（五）患者教育

1.讲解创面护理方法：指导患者如何更换敷料、观察感染迹象。

2.合理饮食建议：多摄入高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、蔬菜）。

3.预防再次烫伤：避免接触热源，如热水瓶、烤箱等。

四、出院指导

（一）创面愈合时间：浅度烫伤约1-2周愈合，深度烫伤需4-6周或更长时间。

（二）随访安排：出院后1周、2周复查，观察创面恢复情况。

（三）疤痕管理：若出现疤痕增生，可使用硅酮凝胶或压力疗法。

五、注意事项

（一）操作过程中需严格执行无菌原则，避免交叉感染。

（二）患者病情变化时需立即报告医生，配合进一步治疗。

（三）护理记录需详细、准确，便于病情追踪。

三、烫伤患者的护理操作流程

（一）入院评估与准备

1.评估烫伤面积和深度：

采用“手掌法则”估算面积：让患者将手掌平放，以患者本人手掌的面积约为体表面积的1%进行估算。例如，单个手掌面积约代表体表面积的1%，双脚掌面积约代表体表面积的7%，前臂约代表体表面积的6%，小腿约代表体表面积的13%，躯干前后面积约各代表体表面积的18%-19%。

采用“目测法”估算：对于较大范围烫伤，可结合目测估算各部位面积，然后相加。

采用“九分法”辅助估算：将人体划分为11个区域（头颈部、双上肢、前胸、后背、腹部、双下肢），每个区域占体表面积的9%。对于手掌、脚底、会阴等特殊部位，单独计算（各占1%）。

记录烫伤深度：根据烫伤程度分为I度、浅II度、深II度、III度。

I度烫伤：仅表皮红斑、水肿，无水疱，疼痛剧烈。

浅II度烫伤：表皮水疱，水疱破裂后创面红润、湿润，疼痛剧烈，有渗出。

深II度烫伤：水疱较小或无水疱，创面基底苍白或焦黄，间有红色斑点，痛觉迟钝或消失，有渗出。

III度烫伤：表皮全层坏死，甚至达到皮下、肌肉、骨骼，创面无水疱，呈皮革样或焦痂状，干燥、发硬，无痛觉（因神经末梢破坏）。

记录烫伤原因和致热物：如热水、热油、火焰、电击等，不同致热物可能引起不同深度和并发症的烫伤。

2.创面评估：

观察创面颜色：正常皮肤颜色、苍白、发红、发紫、发黑等。

观察渗出液情况：无渗出、少量清亮渗出、大量浑浊渗出、脓性渗出。

观察有无感染迹象：如创面红肿加剧、疼痛加剧、发热、白细胞计数升高等。

观察有无异物残留：如毛发、纤维、泥沙等。

3.生命体征监测：

测量体温：每4小时测量一次，高热者遵医嘱增加测量频率。注意烫伤后可能发生吸收性发热。

测量心率、呼吸：每4小时测量一次，注意烫伤后可能发生心动过速、呼吸急促。

测量血压：每4小时测量一次，注意烫伤后可能发生体液丢失导致血压下降。

记录异常情况：如体温持续升高、心率/呼吸过快/过慢、血压下降等。

4.准备护理用品：

消毒液：生理盐水、无菌清水（用于初步冲洗）、碘伏（用于创面周围皮肤消毒，避免直接用于深II度、III度创面）。

无菌纱布：不同尺寸，用于吸干渗液、覆盖创面。

敷料：敷料膜、泡沫敷料、纱布垫等，根据创面情况选择。

药物：抗生素软膏（如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏）、止痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬）、外用生长因子（如需）。

其他：温度计、听诊器、压舌板（用于口腔检查）、便器、翻身枕、减压床垫、足跟保护垫。

（二）创面处理操作

1.清洁创面：

冲洗：

(1)对于小面积浅度烫伤，可在家中用流动的冷水（非冰水）冲洗创面15-20分钟，或直至疼痛缓解。

(2)对于大面积或深度烫伤，需立即送往医院，由医护人员用生理盐水或无菌清水持续冲洗创面至少30分钟，以迅速降温并去除坏死组织和异物。

(3)冲洗时水流不宜过急，避免加重组织损伤。

(4)若致热物为化学物质（如强酸、强碱），需先了解其性质，并采用相应的中和剂冲洗（需在医生指导下进行），但强酸、强碱烧伤不宜直接冲洗过久，以免加深损伤。

清创：

(1)清洗完毕后，用无菌纱布轻轻吸干创面渗液，避免摩擦。

(2)使用无菌剪刀剪除创缘的水疱壁（特别是较大、破溃的水疱），清除创面的坏死组织和异物（如毛发的碎屑、衣物纤维、泥沙等）。

(3)清创时动作要轻柔，避免损伤健康组织。

消毒：

(1)对于浅度烫伤且无感染迹象者，可在清洁后，根据医嘱使用适量的抗生素软膏涂抹创面。

(2)对于深II度、III度烫伤或疑有感染者，不宜在创面直接使用刺激性强的消毒剂，可考虑使用无菌敷料覆盖，或遵医嘱使用其他方法处理。创面周围皮肤可使用碘伏消毒。

2.药物处理：

抗生素软膏：

(1)涂抹抗生素软膏的目的是预防感染。

(2)涂抹前需确保创面清洁干燥。

(3)涂抹厚度要适中，均匀覆盖创面。

(4)遵医嘱确定涂抹频率（如每日1-2次）。

外用生长因子：

(1)对于大面积、深度的烧伤，可根据医嘱使用外用生长因子促进创面愈合。

(2)使用前需仔细阅读说明书，并按照说明进行操作。

(3)使用后需观察创面反应，如有异常及时报告医生。

3.覆盖创面：

选择敷料：

(1)浅度烫伤：可使用无菌纱布覆盖。

(2)深II度烫伤：可使用无菌纱布或敷料膜覆盖，保持创面湿润，促进愈合。

(3)III度烫伤：通常需要使用专用烧伤敷料（如泡沫敷料、生物敷料等），以吸收渗液、保护创面、减少感染风险。

包扎方法：

(1)包扎时需轻柔，避免牵拉创面。

(2)包扎要适度松紧，既要保证敷料与创面紧密贴合，又要避免过紧影响血液循环。

(3)手部、足部包扎要适当留有余地，方便活动。

(4)包扎方向应与肢体纵轴平行。

4.定期更换敷料：

更换频率：

(1)一般情况下，每日更换敷料一次。

(2)如敷料渗湿、污染或松动，需立即更换。

(3)感染创面需根据医嘱增加更换频率。

更换步骤：

(1)更换敷料前，洗手并戴无菌手套。

(2)用消毒液消毒操作者的指甲和指甲缝。

(3)在无菌环境下进行操作。

(4)轻轻揭开旧敷料，避免牵拉创面。

(5)清洁创面（如需）。

(6)涂抹药物（如需）。

(7)覆盖新敷料。

(8)包扎。

(9)记录更换时间、创面情况等。

（三）疼痛管理

1.评估疼痛程度：

采用数字评分法（NRS）评估疼痛等级：0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛。让患者根据自身感受选择一个数字。

记录疼痛的性质、部位、持续时间等。

定期评估疼痛变化，以便调整治疗方案。

2.药物止痛：

遵医嘱给药：

(1)对于轻度疼痛，可使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚、布洛芬。

(2)对于中度至重度疼痛，可使用阿片类止痛药，如吗啡、羟考酮等。

(3)给药时机要掌握好，可在疼痛出现前给药，以达到预防效果。

注意药物副作用：

(1)阿片类药物可能引起恶心、呕吐、便秘、嗜睡等副作用。

(2)需密切观察患者反应，并及时处理副作用。

3.非药物止痛：

心理干预：

(1)与患者沟通，了解其心理状态，给予安慰和支持。

(2)讲解疼痛的原因和处理方法，减轻患者的焦虑情绪。

(3)播放轻音乐、进行放松训练等，转移患者注意力。

物理方法：

(1)按摩未烫伤部位，如手臂、背部等，以缓解疼痛和紧张。

(2)保持室内环境安静、舒适，避免噪音和强光刺激。

(3)对于深部组织疼痛，可考虑冷敷（注意避免直接接触皮肤），或使用局部麻醉药进行神经阻滞。

（四）并发症预防

1.预防感染：

保持创面清洁干燥：

(1)定期更换敷料，避免敷料长时间潮湿。

(2)保持病房环境清洁，定期进行空气消毒。

严格执行无菌操作：

(1)护理操作前后要洗手，并戴无菌手套。

(2)使用无菌物品，避免污染。

合理使用抗生素：

(1)仅在医生指导下使用抗生素，避免滥用。

(2)按时按量服药，直至疗程结束。

观察感染迹象：

(1)密切观察创面有无红肿、疼痛加剧、发热、白细胞计数升高等感染迹象。

(2)如发现感染迹象，需及时报告医生，并遵医嘱进行治疗。

2.预防压疮：

定时翻身：

(1)对于长期卧床的患者，每2小时翻身一次，避免局部组织长期受压。

(2)翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推，以免损伤创面。

使用减压设备：

(1)使用减压床垫，如水垫、气垫等，减少局部压力。

(2)使用足跟保护垫，避免足跟受压。

保持皮肤清洁干燥：

(1)定期清洁患者皮肤，避免汗液、尿液等刺激。

(2)使用爽身粉等，保持皮肤干燥。

3.预防深静脉血栓：

鼓励肢体活动：

(1)鼓励患者进行肢体活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，以促进血液循环。

(2)对于无法自行活动的患者，由护士协助进行肢体活动。

使用弹力袜：

(1)对于下肢烧伤的患者，可使用弹力袜，以促进血液回流。

药物预防：

(1)对于高危患者，遵医嘱使用抗凝药物预防深静脉血栓。

（五）患者教育

1.讲解创面护理方法：

居家换药：

(1)讲解如何清洁创面、涂抹药物、覆盖敷料。

(2)演示正确的包扎方法。

(3)指导患者识别感染迹象，如创面红肿、疼痛加剧、发热等。

敷料更换频率：

(1)讲解敷料需要何时更换，以及如何判断是否需要更换。

(2)强调保持敷料清洁干燥的重要性。

2.合理饮食建议：

高蛋白饮食：

(1)蛋白质是创面愈合的重要物质，应鼓励患者摄入充足的蛋白质。

(2)建议食用瘦肉、鱼、蛋、奶制品等富含蛋白质的食物。

高维生素饮食：

(1)维生素有助于促进伤口愈合，应鼓励患者摄入充足的维生素。

(2)建议食用新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物。

充足水分：

(1)鼓励患者多饮水，有助于保持身体水分平衡，促进新陈代谢。

(2)建议每日饮水量在1500-2000毫升。

避免刺激性食物：

(1)避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免刺激创面。

3.预防再次烫伤：

注意热水使用：

(1)使用热水时，水温不宜过高，一般不宜超过50℃。

(2)注意热水瓶、热汤等热源的安全放置。

避免接触热源：

(1)避免接触烤箱、电暖器等热源。

(2)使用厨房用具时，注意隔热。

加强安全意识：

(1)教育患者注意防火、防烫伤安全。

(2)对于有认知障碍的患者，需加强看护。

四、出院指导（扩写）

（一）创面愈合时间：

浅度烫伤：一般1-2周可愈合，愈合后可能留有轻微色素沉着，通常无需特殊处理。

深II度烫伤：需要2-4周时间愈合，愈合后可能留有疤痕，可考虑使用硅酮凝胶或压力疗法进行疤痕管理。

III度烫伤：愈合时间较长，通常需要4-6周或更长时间，甚至需要植皮治疗。愈合后会形成疤痕，需要进行长期的管理。

影响愈合时间的因素：烫伤面积、深度、部位、年龄、营养状况、有无感染等都会影响创面愈合时间。

（二）随访安排：

首次随访：出院后1周左右，由医生评估创面愈合情况，检查有无感染、疤痕等。

后续随访：根据创面情况，医生会安排后续随访时间。

随访内容：检查创面愈合情况、评估疤痕情况、指导疤痕管理方法、解答患者疑问等。

出现异常及时就诊：如出现发热、创面红肿、疼痛加剧、疤痕增生等情况，需及时就医。

（三）疤痕管理：

硅酮凝胶/贴：是目前常用的疤痕管理方法，可抑制疤痕增生，软化疤痕，改善疤痕外观。

(1)按照说明书使用，一般每日使用4-8小时。

(2)长期使用，通常需要3-6个月或更长时间才能看到明显效果。

压力疗法：对于增生性疤痕和瘢痕疙瘩，可使用压力疗法进行管理。

(1)需要使用特制的压力衣或压力包，持续加压。

(2)需要长期坚持，通常需要每天佩戴20-23小时。

其他方法：

(1)瘢痕切除手术：对于明显的疤痕，可考虑进行疤痕切除手术，然后进行植皮或皮瓣修复。

(2)激光治疗：可改善疤痕的外观，但效果因人而异。

(3)疤痕内注射：可注射皮质类固醇等药物，抑制疤痕增生。

自我护理：

(1)保持皮肤滋润，可使用润肤霜等。

(2)避免搔抓、摩擦疤痕。

(3)注意防晒，紫外线会加重疤痕颜色。

五、注意事项（扩写）

（一）操作过程中的无菌原则：

洗手：护理操作前后必须用肥皂和流动水彻底洗手，或使用含酒精的免洗手消毒剂。

戴手套：接触创面前后必须戴无菌手套，避免污染创面。

无菌物品：使用无菌物品，如无菌纱布、敷料、药物等，避免污染。

无菌环境：在进行创面处理时，应尽量在无菌环境下操作，避免空气