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文档简介

急诊科预检分诊护理查房记录一、疾病介绍本次查房涉及的疾病为急性脑梗死,是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。急性脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%,多见于中老年人,常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病。其发病突然,病情进展迅速,若不及时诊治,可能会导致严重的神经功能障碍,甚至危及生命。临床上常表现为突然出现的一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、视物模糊或视野缺损、头晕、头痛、恶心呕吐等症状。诊断主要依靠临床表现、头颅CT或磁共振成像(MRI)等检查。治疗原则包括尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复,防治脑水肿、脑疝等并发症。二、病史简介患者张某,男性,65岁,于2025年7月15日8:30因“突发左侧肢体无力伴言语不清1小时”由家属送入我院急诊科。家属代诉,患者1小时前在家中早餐时突然出现左侧肢体无力,持物不稳,左侧下肢无法站立行走,同时伴有言语不清,表达困难,但能听懂他人话语。无头痛、呕吐,无抽搐、意识障碍,无大小便失禁。既往有高血压病史10年,最高血压180/100mmHg,长期口服硝苯地平缓释片(20mg/次,每日2次),血压控制尚可;有2型糖尿病病史8年,口服二甲双胍(0.5g/次,每日3次),血糖控制在空腹7-8mmol/L,餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、房颤等病史,否认药物过敏史。入院查体:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压160/90mmHg。神志清楚,精神尚可,言语不清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏。左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌张力降低,右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。辅助检查:随机血糖11.2mmol/L。头颅CT检查未见明显出血灶。三、护理评估(一)身体状况评估神经系统:患者神志清楚,GCS评分15分。左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌张力降低,右侧正常。左侧巴氏征阳性,存在肢体运动功能障碍。言语不清,表达困难,吞咽功能暂未发现明显异常。生命体征:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压160/90mmHg,随机血糖11.2mmol/L。血压略高于正常,血糖稍高,其余生命体征基本平稳。皮肤黏膜:全身皮肤黏膜完整,无破损、出血点及皮疹,弹性可。呼吸系统:呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。循环系统:心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统:腹平软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,3-4次/分。(二)心理社会状况评估患者因突发疾病,出现肢体活动障碍和言语不清,担心病情预后,表现出焦虑、紧张情绪。家属也较为担忧,对疾病的治疗和护理知识了解较少,迫切希望得到有效的治疗和护理指导。患者家庭经济状况一般,能承担基本的医疗费用。四、护理问题躯体活动障碍:与左侧肢体肌力减退有关。语言沟通障碍:与脑梗死导致语言中枢受损有关。焦虑:与担心疾病预后有关。有皮肤完整性受损的风险:与左侧肢体活动受限、长期卧床有关。潜在并发症:脑水肿、脑疝、深静脉血栓形成、肺部感染等。知识缺乏:患者及家属对急性脑梗死的治疗、护理及康复知识了解不足。五、护理措施(一)针对躯体活动障碍协助患者保持舒适的体位,定时翻身,每2小时一次,预防压疮。翻身时动作轻柔,避免拖、拉、推等动作。指导并协助患者进行左侧肢体的被动运动,如关节屈伸、旋转等,每次15-20分钟,每日3-4次,防止关节僵硬和肌肉萎缩。在患者病情稳定后,鼓励其进行主动运动,如在床上进行左侧肢体的抬举、平移等,逐渐增加活动量和活动范围。为患者提供安全的活动环境,床边加床档,防止坠床。协助患者使用助行器等辅助器具,逐步练习站立和行走。(二)针对语言沟通障碍耐心倾听患者的表达,鼓励患者用简单的语言或手势、表情等方式进行沟通。与患者交流时,语速缓慢,吐字清晰,避免使用复杂的词汇和句子。为患者提供图片、文字卡片等沟通工具,帮助其表达需求。指导患者进行语言功能训练,如发音练习、单词记忆、句子表达等,每日进行2-3次,每次20-30分钟。(三)针对焦虑主动与患者及家属沟通,向他们介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况,减轻其思想顾虑。鼓励患者表达自己的感受,给予心理支持和安慰,帮助其树立战胜疾病的信心。为患者创造安静、舒适的休息环境,保证其充足的睡眠。指导患者进行放松训练,如深呼吸、冥想等,缓解焦虑情绪。(四)针对有皮肤完整性受损的风险保持患者皮肤清洁干燥,定期为患者擦身、更换衣物和床单。观察患者皮肤状况,特别是受压部位,如骶尾部、髋部、足跟等,发现异常及时处理。使用气垫床或减压垫,减轻局部皮肤压力。(五)针对潜在并发症密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化,如出现头痛、呕吐、意识障碍加重、血压升高、脉搏减慢等症状,提示可能出现脑水肿、脑疝,应及时报告医生,并配合进行抢救。鼓励患者多饮水,指导其进行下肢的主动和被动运动,如踝泵运动等,预防深静脉血栓形成。必要时遵医嘱使用抗凝药物。协助患者翻身、拍背,鼓励其有效咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅,预防肺部感染。必要时给予雾化吸入治疗。(六)针对知识缺乏向患者及家属讲解急性脑梗死的病因、危险因素、治疗方法和预防措施。指导患者合理饮食,低盐、低脂、低糖饮食,多吃新鲜蔬菜水果,保持大便通畅。告知患者按时服药的重要性,指导其正确服用降压、降糖、降脂等药物,观察药物的疗效和不良反应。向患者及家属介绍康复训练的方法和注意事项,鼓励患者坚持康复训练,促进肢体功能和语言功能的恢复。六、总结与医嘱(一)总结患者张某因突发左侧肢体无力伴言语不清入院,经检查诊断为急性脑梗死。目前患者神志清楚,生命体征基本平稳,但存在左侧肢体活动障碍、言语沟通障碍、焦虑等问题,有发生皮肤完整性受损及多种并发症的风险。通过实施上述护理措施,已在一定程度上改善了患者的不适症状,缓解了其焦虑情绪,预防了部分并发症的发生。患者及家属对护理工作较为满意,对疾病相关知识的了解有所增加。(二)医嘱继续给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等药物治疗。监测血压、血糖变化,根据监测结果调整降压、降糖药物剂量,将血压控制在140/90mmHg以下,血糖控制在空腹6-7mmol/L,餐后2小时8-10mmol/L。加强肢体功能和语

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