小儿神经源性肺水肿护理查房记录

小儿神经源性肺水肿护理查房记录一、疾病介绍小儿神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺、肾等疾病的情况下，由中枢神经系统损伤或疾病（如颅脑损伤、脑炎、癫痫持续状态等）引起的急性肺水肿。其发病机制主要与中枢神经系统损伤后，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，导致全身血管收缩，肺循环血量急剧增加，肺毛细血管压力升高，同时肺血管通透性增加，液体渗出到肺泡和间质有关。该疾病起病急骤，病情进展迅速，若不及时诊治和护理，可危及患儿生命。二、病史简介患者张某，男，3岁。因“抽搐伴意识障碍1小时，呼吸困难30分钟”入院。患儿1小时前无明显诱因出现抽搐，表现为全身强直-阵挛发作，双眼上翻，口吐白沫，持续约5分钟后自行缓解，但意识仍模糊。30分钟前患儿出现呼吸困难，呼吸急促，口唇发绀，遂紧急送我院就诊。入院查体：体温38.5℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分，血压140/90mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇发绀，双肺听诊可闻及大量湿性啰音。既往体健，无癫痫、心脏病、肺部疾病等病史，无药物过敏史。辅助检查：血常规示白细胞15×10⁹/L，中性粒细胞85%；血气分析示pH7.25，PaO₂50mmHg，PaCO₂60mmHg；胸部X线片示双肺弥漫性斑片状阴影，符合肺水肿表现；头颅CT示蛛网膜下腔出血。三、护理评估（一）一般状况患儿神志模糊，烦躁不安，体温38.5℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分，血压140/90mmHg。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，口唇发绀。（二）呼吸系统呼吸急促，频率60次/分，呼吸节律不规则，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。双肺听诊可闻及大量湿性啰音，以双肺底为著。经皮血氧饱和度监测示82%（未吸氧状态下）。（三）神经系统患儿处于意识模糊状态，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。（四）循环系统脉搏160次/分，律齐，血压140/90mmHg，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。（五）其他患儿入院后禁食水，未排便，尿量较少，约10ml/h，尿色深黄。四、护理问题气体交换受损：与肺毛细血管压力升高、肺血管通透性增加导致的肺水肿有关，表现为呼吸困难、发绀、血氧饱和度降低。体温过高：与中枢神经系统损伤及感染有关，患儿体温38.5℃。意识障碍：与中枢神经系统损伤（蛛网膜下腔出血）有关，患儿处于意识模糊状态。潜在并发症：如呼吸衰竭、心力衰竭、颅内压升高等，因病情急重，随时可能发生。营养失调：低于机体需要量，与禁食水、代谢率增高等有关。有皮肤完整性受损的风险：与患儿烦躁不安、长期卧床有关。五、护理措施（一）维持有效的气体交换立即给予高流量吸氧，采用面罩吸氧，氧流量5-6L/min，维持经皮血氧饱和度在90%-95%。密切观察呼吸频率、节律、深度及发绀情况，每15-30分钟监测一次血氧饱和度。保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物，必要时给予吸痰。吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。遵医嘱给予机械通气辅助呼吸，设置合适的通气参数，密切观察呼吸机运行情况，监测血气分析，根据结果调整通气参数。遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物，减轻肺水肿，降低肺循环压力。密切观察药物疗效及不良反应，如尿量、血压变化等。（二）体温护理密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、额头冷敷等）。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚），并观察药物疗效及不良反应。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度55%-65%。（三）意识障碍护理密切观察患儿意识状态变化，每小时评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS），并记录。保持患儿平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。加强安全防护，使用床档，防止患儿坠床。必要时给予约束带约束，约束带松紧适宜，避免损伤皮肤。（四）预防并发症密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无呼吸急促、心率加快、血压升高等情况，警惕呼吸衰竭、心力衰竭的发生。遵医嘱使用甘露醇等脱水剂降低颅内压，观察患儿有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压升高的表现。严格执行无菌操作，预防感染。加强口腔护理，每日2-3次，保持口腔清洁。（五）营养支持患儿禁食水期间，遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质及营养物质，维持水、电解质及酸碱平衡。待患儿意识清醒、病情稳定后，逐渐给予流质饮食，如米汤、果汁等，少量多餐，逐渐过渡到半流质、普食。（六）皮肤护理保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换尿布，避免尿液、粪便刺激皮肤。每2小时协助患儿翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，预防压疮的发生。观察皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。六、总结与医嘱（一）总结患儿张某因蛛网膜下腔出血引发小儿神经源性肺水肿，病情危急。经过上述护理措施，目前患儿呼吸较前平稳，经皮血氧饱和度维持在90%左右，体温38.0℃，意识状态无明显改善。仍需密切观察病情变化，继续做好各项护理工作，预防并发症的发生。（二）医嘱继续给予高流量吸氧或机械通气辅助呼吸，根据血氧饱和度及血气分析结果调整吸氧方式及参数。遵医嘱继续使用利尿剂、血管扩张剂、脱水剂等药物，密切观察药物疗效及不良反应。每4小时测量一次体温，必要时给予物理降温或退热药物。每小时评估一次患儿意识状态，密切观察有无颅内压升高的表现。继续禁食水，给予静脉补液