医院培训课件：《压疮的评估与护理》

压疮的评估与护理

一、压疮的定义二、压疮的评估三、评估与记录四、压疮的预防主要内容

压疮的定义

压疮：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。（新）压疮是皮肤和/或皮下组织由于（局部组织长期受压）压力或复合有剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

压疮的评估压疮的评估——危险因素

易患人群神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；老年人肥胖者：加大了承受部位的压力。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。水肿病人：降低了皮肤抵抗力疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。石膏固定病人：翻身活动受限。危重病人发热病人：排汗过多。使用镇静剂的病人：自身活动减少。压疮的评估——危险因素

医疗器械相关电极片造成的受压皮肤受损血压计袖带造成的皮肤受损引流管、导连线造成的溃疡约束、装置造成的皮肤损伤鼻胃管、尿管、氧气管所致的皮肤损伤气管插管导致的压疮性口炎呼吸机通气时，面罩边缘所致皮肤损伤血氧监测的指套便盆的使用固定装置压疮的评估——量化评估表（Braden评分表）进行评分。

压疮的评估——伤口评估压疮的分级——国际分级方法可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖伤口评估可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。伤口评估Ⅰ期:局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。伤口评估Ⅱ期：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）也可表现为一个完整或破溃的水疱。伤口评估Ⅲ期：全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。伤口评估Ⅳ期：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。伤口评估不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。伤口评估与记录伤口描述压疮大小：计算方法：总面积-Ⅱ期=疑似深部组织6×4cm（疑似深部组织损伤3×2cm、Ⅱ期3×2cm）入院评估：院外带入压疮有干性结痂。受压部位的压疮结痂愈合中，有上皮爬行。伤口护理记录单（单个）一、楣栏压疮部位：①骶尾部

②足跟压疮大小：①3×1.5cm②3.5×2cm伤口潜行情况：伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30

压疮分期可疑组织深部损伤②②Ⅰ期：皮肤有不褪红印Ⅱ期：破损人真皮①①Ⅲ期：破损人皮下组织Ⅳ期：破损人肌肉骨头不可分期阶段：伤口床被腐肉和痂皮覆盖②①○○伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30压疮基底颜色粉红色：上皮增生（%）红色：肉芽生长（%）5050黄色腐肉（%）5050黑色坏死（%）②①伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30渗出液颜色清澈√√黄色或褐色混浊或黏稠脓性渗液灰色或蓝色绿色粉红或红色伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30渗液与敷料关系干湿润√√潮湿浸透漏出伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30压疮周围皮肤浸润泛红√√破损：失去皮肤表层疼痛无0分有（按疼痛程度评分）3分感染无√√有（细菌培养结果）伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30护理措施清创机械清创自溶性清创外科清创其它清洗液生理盐水√√过氧化氢呋喃西林其它（甲硝唑）伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30护理措施敷料使用透明薄膜敷料水凝胶敷料水胶体敷料√√藻酸盐敷料泡沫敷料亲水性纤维敷料高渗盐敷料银离子敷料油沙敷料其它伤口护理记录单（两个或多个）一、楣栏压疮部位：①左臀部

②右臀部压疮大小：①10×4.5cm②10×5cm伤口潜行情况：①②伤口护理记录单

日期评估项目2016年03-2809：50

压疮分期可疑组织深部损伤Ⅰ期：皮肤有不褪红印Ⅱ期：破损人真皮①②Ⅲ期：破损人皮下组织Ⅳ期：破损人肌肉骨头不可分期阶段：伤口床被腐肉和痂皮覆盖①②伤口护理记录单（两个或多个）压疮的分布：同一部位（骶尾部），发生有不同分期（Ⅰ期和Ⅱ期），多处大小不一评估：压疮部位：①骶尾部

压疮大小：①10×7cm（Ⅰ期

8×6cmⅡ期2×1cm）

伤口潜行情况：伤口护理记录单（两个或多个）

日期评估项目2016年03-2803-3009：5010：30

压疮分期可疑组织深部损伤Ⅰ期：皮肤有不褪红印①①Ⅱ期：破损人真皮①①Ⅲ期：破损人皮下组织Ⅳ期：破损人肌肉骨头不可分期阶段：伤口床被腐肉和痂皮覆盖如何预防如何预防皮肤护理：全面检查皮肤班班交接班前检查皮肤用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域禁止按摩当皮肤受到大小便污染时及时清洗沐浴时使用温水和中性肥皂预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂选择合适的皮肤保护产品如何预防体位改变：经常改变体位以减少骨隆突处的压力变换体位时小心不要摩擦到敏感区域（禁止一人拖拉）避免直接压迫在骨隆突处不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）如何预防使用设备减少压力：使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点（<30度）和时间短一点使用