医院感染监测巡查规定制定设计

医院感染监测巡查规定制定设计一、概述

医院感染监测巡查是保障医疗安全、控制感染风险的重要手段。本规定旨在明确巡查工作的目标、范围、流程和标准，确保巡查工作的规范性和有效性，促进医院感染预防与控制体系的持续改进。

二、巡查目的与原则

（一）巡查目的

1.及时发现并纠正医院感染管理中的薄弱环节。

2.评估感染控制措施的落实情况，确保符合相关技术规范。

3.提高医务人员感染防控意识，减少交叉感染风险。

4.建立持续改进机制，优化感染监测工作流程。

（二）巡查原则

1.全面性原则：覆盖医院所有科室、部门及感染控制关键环节。

2.科学性原则：依据国家及行业感染控制标准，结合医院实际开展巡查。

3.动态性原则：定期巡查，并根据风险评估结果调整巡查频率。

4.保密性原则：巡查结果仅用于内部改进，保护患者隐私。

三、巡查范围与内容

（一）巡查范围

1.临床科室（如内科、外科、手术室、急诊科等）。

2.检验科、影像科、内镜中心等辅助科室。

3.消毒供应中心、医疗废物处理部门。

4.医院感染管理科及相关支持部门。

（二）巡查内容

1.环境清洁与消毒

(1)空气、物体表面、手卫生设施的清洁消毒情况。

(2)医疗器械、设备消毒灭菌记录的完整性。

(3)消毒剂使用与储存的规范性。

2.感染监测与报告

(1)手部感染、手术部位感染等监测指标的采集频率。

(2)感染病例报告的及时性和准确性。

(3)感染暴发时的应急处置流程记录。

3.隔离与防护措施

(1)患者隔离措施的执行情况（如单间隔离、接触隔离等）。

(2)医务人员个人防护用品的配备与使用规范。

(3)隔离病房的设施设备完好性。

4.培训与教育

(1)医务人员感染防控培训的参与率和考核结果。

(2)患者及家属感染预防知识的宣传材料。

四、巡查流程与标准

（一）巡查流程

1.计划制定：

(1)每季度制定巡查计划，明确巡查时间、科室及人员分工。

(2)结合既往巡查结果和风险评估，确定重点关注领域。

2.现场检查：

(1)按照巡查表逐项核对，记录发现的问题。

(2)现场采样检测（如空气、表面微生物检测），必要时送实验室分析。

3.结果反馈：

(1)巡查结束后3个工作日内出具巡查报告，逐项列出问题。

(2)与科室负责人召开反馈会议，明确整改要求。

4.整改跟踪：

(1)医院感染管理科在15个工作日内检查整改落实情况。

(2)对未按期整改的科室，启动复查程序。

（二）巡查标准

1.环境清洁标准：

(1)手卫生设施使用率≥95%。

(2)手部感染监测合格率≥98%。

2.消毒灭菌标准：

(1)医疗器械灭菌合格率100%。

(2)消毒剂浓度每日检测，记录完整。

3.隔离防护标准：

(1)隔离患者安置率100%。

(2)医务人员防护用品佩戴正确率≥99%。

五、巡查结果应用

（一）分级管理

1.优秀：问题发现率＜5%，整改完成率100%。

2.良好：问题发现率5%-10%，整改完成率95%。

3.待改进：问题发现率＞10%，整改完成率＜95%。

（二）改进措施

1.对待改进科室，指定专人督导整改。

2.每半年汇总巡查数据，分析感染防控趋势。

3.重大问题纳入医院质量管理体系持续改进。

六、附则

1.巡查人员需经过感染防控专业培训，持证上岗。

2.巡查记录和报告归档保存3年，作为绩效考核依据。

3.本规定自发布之日起实施，由医院感染管理科负责解释。

一、概述

医院感染监测巡查是保障医疗安全、控制感染风险的重要手段。本规定旨在明确巡查工作的目标、范围、流程和标准，确保巡查工作的规范性和有效性，促进医院感染预防与控制体系的持续改进。巡查不仅是发现问题的过程，更是指导改进、提升能力的过程，最终目的是为患者和医务人员创造一个更安全的医疗环境。通过系统化的巡查，可以及时发现并纠正医院感染管理中的薄弱环节，评估感染控制措施的落实情况，确保符合相关技术规范，提高医务人员感染防控意识，减少交叉感染风险，并建立持续改进机制，优化感染监测工作流程。

二、巡查目的与原则

（一）巡查目的

1.及时发现并纠正医院感染管理中的薄弱环节：巡查旨在通过现场检查和数据分析，识别感染控制流程中存在的漏洞或不规范操作，如手卫生依从性低、消毒隔离措施落实不到位、医疗废物分类处理不当等，并推动相关部门进行整改。

2.评估感染控制措施的落实情况，确保符合相关技术规范：巡查将依据国家及行业发布的感染控制标准（例如，如《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》等），对医院的实际操作进行对照检查，验证各项措施是否得到有效执行。

3.提高医务人员感染防控意识，减少交叉感染风险：通过巡查发现的问题和反馈，强化医务人员的感染防控意识，促使他们自觉遵守感染控制规定，从而降低医院内感染的发生率。

4.建立持续改进机制，优化感染监测工作流程：巡查结果将作为医院感染管理持续改进的重要依据，帮助医院识别工作流程中的不足，优化监测方法和策略，提升整体感染防控水平。

（二）巡查原则

1.全面性原则：巡查范围应覆盖医院所有科室、部门及感染控制关键环节，确保没有遗漏。这包括临床科室（如内科、外科、手术室、急诊科、儿科、妇产科等）、检验科、影像科、内镜中心、病理科、血库等辅助科室，以及消毒供应中心、医疗废物处理部门、食堂、图书馆、停车场等公共区域，还应涵盖医院感染管理科及相关支持部门的工作情况。

2.科学性原则：巡查应依据国家及行业感染控制标准，结合医院实际开展。巡查标准应量化、具体，可操作性强，例如手卫生依从性观察指标、环境表面微生物学检测标准、消毒剂浓度监测标准等。巡查方法应科学合理，可以采用现场观察、查阅记录、访谈相关人员、采样检测等多种方式。

3.动态性原则：巡查应根据风险评估结果调整频率和重点。例如，对于高风险科室（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）或特殊时期（如流感季节、新型病原体暴发时），应增加巡查频率或扩大巡查范围。巡查计划应定期更新，至少每季度进行一次全面巡查，并根据需要进行专项巡查。

4.保密性原则：巡查结果仅用于内部改进，不得泄露患者隐私或用于商业目的。巡查人员应遵守保密规定，不得随意传播巡查信息。对于巡查中发现的问题，应首先与科室沟通，共同制定整改方案，并对外保密，直至问题解决。

三、巡查范围与内容

（一）巡查范围

1.临床科室：

(1)内科：包括呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科等，巡查重点包括病房清洁消毒、床单位消毒、氧气湿化瓶清洁、呼吸机管路更换等。

(2)外科：包括普外科、骨科、神经外科、泌尿外科等，巡查重点包括手术室环境、手术器械灭菌、手术部位感染预防措施、术后伤口换药操作等。

(3)手术室：巡查重点包括手术间环境卫生、空气净化系统运行、手术器械灭菌效果、手术人员无菌技术、手术部位感染预防措施等。

(4)急诊科：巡查重点包括分诊区、候诊区、诊疗室、留观室的环境清洁消毒、患者分流管理、手卫生依从性、医疗废物处理等。

(5)儿科：包括新生儿病房、儿童病房，巡查重点包括病房隔离措施、手卫生依从性、母乳喂养室卫生、新生儿脐部护理、玩具清洁消毒等。

(6)妇产科：包括产房、分娩室、母婴同室、新生儿病房等，巡查重点包括产程中的消毒隔离、手术部位感染预防、母乳喂养室卫生、新生儿脐部护理等。

2.检验科：巡查重点包括标本采集过程中的手卫生、标本运送过程中的密闭性、实验室环境清洁消毒、微生物室生物安全柜使用、医疗废物处理等。

3.影像科：包括X线室、CT室、MRI室、超声室等，巡查重点包括检查室环境清洁消毒、设备表面消毒、患者等待区的清洁、医疗废物处理等。

4.内镜中心：巡查重点包括内镜清洗消毒流程、消毒剂使用与管理、工作人员手卫生、医疗废物处理等。

5.消毒供应中心：巡查重点包括物品分类收集、清洗消毒灭菌流程、包装与标识、储存与发放、环境清洁消毒、工作人员手卫生、医疗废物处理等。

6.医疗废物处理部门：巡查重点包括医疗废物分类收集、转运过程中的密闭性、暂存点的清洁消毒、医疗废物交接记录、医疗废物处置单位的资质等。

7.食堂：巡查重点包括食品加工间的清洁消毒、餐具消毒、工作人员手卫生、食品留样、医疗废物处理等。

8.图书馆、停车场等公共区域：巡查重点包括公共区域的清洁消毒、通风换气、垃圾处理等。

9.医院感染管理科及相关支持部门：巡查重点包括感染监测数据收集与分析、疫情报告管理、感染防控培训、相关制度的制定与落实、巡查工作的开展情况等。

（二）巡查内容

1.环境清洁与消毒：

(1)空气清洁消毒：

(a)观察病房、诊室、手术室等区域的通风情况，检查空气净化设备的运行状态。

(b)对于层流洁净手术室，检查风速、静压差等指标是否符合要求。

(c)对于普通病房和诊室，检查定期开窗通风的执行情况。

(2)物体表面清洁消毒：

(a)观察检查床单位（床栏、床头柜、床旁桌、地面、床单被套等）的清洁消毒情况。

(b)观察卫生间、便器的清洁消毒情况。

(c)观察医疗设备表面（如监护仪、呼吸机、吸引器等）的清洁消毒情况。

(d)观察门把手、水龙头、电灯开关等高频接触表面的清洁消毒情况。

(3)手卫生设施的清洁消毒与配备：

(a)检查手卫生设施的设置是否符合要求，包括数量、位置、类型等。

(b)检查洗手液、擦手纸的配备是否充足，洗手液是否可产生丰富泡沫。

(c)检查手卫生设施的清洁消毒情况，包括水龙头、皂液器等。

(d)观察医务人员手卫生依从性，记录洗手或手消毒的时机是否正确。

(4)医疗废物处理：

(a)检查医疗废物的分类收集是否符合要求，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等。

(b)检查医疗废物包装是否规范，是否有明显的标识。

(c)检查医疗废物转运过程中的密闭性，转运车辆是否清洁消毒。

(d)检查医疗废物暂存点的清洁消毒情况，以及与医疗废物处置单位的交接记录。

(5)消毒剂使用与管理：

(a)检查消毒剂的采购、储存、使用是否符合规范，包括储存环境、有效期、浓度配制等。

(b)检查消毒剂使用记录的完整性，包括使用时间、使用地点、使用浓度、使用人等。

(c)检查消毒剂配制工具的清洁消毒情况。

2.感染监测与报告：

(1)手部感染监测：

(a)检查手卫生依从性的监测记录，包括观察时间、观察人数、依从率等。

(b)检查手部感染病例的监测记录，包括发病率、危险因素等。

(2)手术部位感染监测：

(a)检查手术部位感染病例的监测记录，包括发病率、手术类型、危险因素等。

(b)检查手术部位感染的预防措施落实情况，包括术前皮肤准备、手术间环境、手术人员无菌技术等。

(3)呼吸机相关肺炎监测：

(a)检查呼吸机相关肺炎病例的监测记录，包括发病率、危险因素等。

(b)检查呼吸机管路更换的依从性，以及呼吸机相关肺炎的预防措施落实情况。

(4)导尿管相关尿路感染监测：

(a)检查导尿管相关尿路感染病例的监测记录，包括发病率、危险因素等。

(b)检查导尿管留置的指征，以及导尿管相关尿路感染的预防措施落实情况。

(5)医院感染暴发监测与报告：

(a)检查医院感染暴发的报告流程，包括报告时间、报告内容、报告人等。

(b)检查医院感染暴发的处置流程，包括隔离措施、消毒措施、病因调查等。

(6)多重耐药菌监测：

(a)检查多重耐药菌病例的监测记录，包括检出率、危险因素等。

(b)检查多重耐药菌的隔离措施落实情况，以及多重耐药菌的预防措施落实情况。

(7)医院感染病例报告：

(a)检查医院感染病例报告的及时性，包括报告时间、报告内容、报告人等。

(b)检查医院感染病例报告的准确性，包括诊断依据、危险因素等。

3.隔离与防护措施：

(1)患者隔离措施：

(a)观察隔离患者的安置情况，包括单间隔离、床旁隔离等。

(b)检查隔离标识的设置是否规范，包括颜色、内容等。

(c)检查隔离患者的护理操作是否符合规范，包括手卫生、个人防护等。

(2)医疗废物处理：

(a)检查医疗废物的分类收集是否符合要求，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等。

(b)检查医疗废物包装是否规范，是否有明显的标识。

(c)检查医疗废物转运过程中的密闭性，转运车辆是否清洁消毒。

(d)检查医疗废物暂存点的清洁消毒情况，以及与医疗废物处置单位的交接记录。

(3)工作人员个人防护：

(a)观察医务人员在接触患者过程中的个人防护用品使用情况，包括口罩、手套、防护服、护目镜等。

(b)检查个人防护用品的配备是否充足，以及个人防护用品的清洁消毒情况。

(c)检查医务人员的职业暴露情况，以及职业暴露的处置流程。

4.培训与教育：

(a)检查感染防控培训计划的制定情况，包括培训内容、培训对象、培训时间等。

(b)检查感染防控培训记录的完整性，包括培训时间、培训内容、培训人员、参训人员等。

(c)检查感染防控培训考核结果，包括考核方式、考核成绩等。

(d)检查患者及家属感染预防知识的宣传材料，包括宣传内容、宣传形式等。

四、巡查流程与标准

（一）巡查流程

1.计划制定：

(1)确定巡查时间：每年至少进行两次全面巡查，每次巡查持续1-2周。根据风险评估结果，进行专项巡查，专项巡查时间根据需要确定。

(2)确定巡查科室：全面巡查覆盖所有科室和部门，专项巡查根据需要确定巡查科室。

(3)确定巡查人员：巡查人员由医院感染管理科人员组成，并邀请相关科室的专家参与。

(4)制定巡查表：根据巡查内容和标准，制定巡查表，明确每个检查项目的检查方法、检查标准和记录要求。

(5)发布巡查计划：将巡查计划发布给各科室和部门，并通知相关人员进行配合。

2.现场检查：

(1)查阅记录：查阅科室的感染控制相关记录，包括手卫生依从性监测记录、消毒剂使用记录、医疗废物交接记录、医院感染病例报告等。

(2)现场观察：对科室的环境清洁消毒、隔离防护措施、工作人员手卫生依从性等进行现场观察。

(3)访谈相关人员：与科室负责人、医务人员、消毒供应中心工作人员等进行访谈，了解感染控制措施的落实情况。

(4)采样检测：必要时对环境表面、空气、医疗设备等进行微生物学采样检测。

(5)记录发现的问题：对巡查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题内容、问题部位、问题责任人等。

3.结果反馈：

(1)整理巡查结果：对巡查过程中收集到的信息进行整理，形成巡查结果。

(2)撰写巡查报告：根据巡查结果，撰写巡查报告，包括巡查概况、巡查发现的问题、整改建议等。

(3)召开反馈会议：与科室负责人召开反馈会议，反馈巡查结果，并听取科室的意见和建议。

(4)下发巡查报告：将巡查报告下发给各科室和部门，并要求限期整改。

4.整改跟踪：

(1)检查整改情况：在规定的时间内，检查科室的整改情况，包括整改措施、整改结果等。

(2)评估整改效果：对整改效果进行评估，包括问题是否解决、问题是否复发等。

(3)对未按期整改的科室，启动复查程序：对未按期整改的科室，再次进行巡查，并要求其限期整改。

(4)对整改效果不满意的科室，进行重点帮扶：对整改效果不满意的科室，进行重点帮扶，帮助其查找问题原因，制定有效的整改措施。

（二）巡查标准

1.环境清洁标准：

(1)手卫生设施使用率：手卫生设施使用率≥95%。

(2)手部感染监测合格率：手部感染监测合格率≥98%。

(3)环境表面微生物学检测：物体表面微生物学检测合格率≥95%。

(4)空气微生物学检测：空气微生物学检测合格率≥90%。

2.消毒灭菌标准：

(1)医疗器械灭菌合格率：医疗器械灭菌合格率100%。

(2)消毒剂浓度检测：消毒剂浓度检测合格率≥95%。

(3)灭菌设备运行参数：灭菌设备运行参数符合说明书要求。

3.隔离防护标准：

(1)隔离患者安置率：隔离患者安置率100%。

(2)医务人员防护用品佩戴正确率：医务人员防护用品佩戴正确率≥99%。

(3)医疗废物分类收集率：医疗废物分类收集率≥98%。

4.培训与教育标准：

(1)医务人员感染防控培训参与率：医务人员感染防控培训参与率≥95%。

(2)医务人员感染防控培训考核合格率：医务人员感染防控培训考核合格率≥90%。

五、巡查结果应用

（一）分级管理

1.优秀：问题发现率＜5%，整改完成率100%，整改效果显著，无问题复发。

2.良好：问题发现率5%-10%，整改完成率95%，整改效果较好，无严重问题复发。

3.待改进：问题发现率＞10%，整改完成率＜95%，整改效果较差，存在严重问题复发。

（二）改进措施

1.对优秀科室：给予表扬，并总结其经验，在hospital内进行推广。

2.对良好科室：提出改进建议，帮助其进一步提高感染防控水平。

3.对待改进科室：

(1)指定专人督导整改：医院感染管理科指定专人负责督导待改进科室的整改工作，帮助其查找问题原因，制定有效的整改措施。

(2)加强培训：针对待改进科室存在的问题，进行针对性的培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。

(3)定期巡查：对待改进科室进行定期巡查，检查整改情况，评估整改效果。

(4)纳入医院质量管理体系持续改进：将待改进科室的整改情况纳入医院质量管理体系，作为持续改进的重要内容。

4.汇总分析巡查数据：医院感染管理科定期汇总分析巡查数据，包括问题类型、问题科室、问题严重程度等，分析医院感染防控的趋势，为制定改进措施提供依据。

5.建立长效机制：将巡查工作纳入医院感染防控的长效机制，定期开展巡查，持续改进医院感染防控水平。

六、附则

1.巡查人员培训：巡查人员应经过感染防控专业培训，熟悉感染控制标准，掌握巡查方法，并持证上岗。每年进行一次复训，更新知识和技能。

2.巡查记录和报告：巡查记录和报告应归档保存3年，作为医院感染防控工作的依据。巡查结果应作为科室绩效考核的参考因素。

3.本规定解释：本规定由医院感染管理科负责解释。

4.本规定实施：本规定自发布之日起实施。

一、概述

医院感染监测巡查是保障医疗安全、控制感染风险的重要手段。本规定旨在明确巡查工作的目标、范围、流程和标准，确保巡查工作的规范性和有效性，促进医院感染预防与控制体系的持续改进。

二、巡查目的与原则

（一）巡查目的

1.及时发现并纠正医院感染管理中的薄弱环节。

2.评估感染控制措施的落实情况，确保符合相关技术规范。

3.提高医务人员感染防控意识，减少交叉感染风险。

4.建立持续改进机制，优化感染监测工作流程。

（二）巡查原则

1.全面性原则：覆盖医院所有科室、部门及感染控制关键环节。

2.科学性原则：依据国家及行业感染控制标准，结合医院实际开展巡查。

3.动态性原则：定期巡查，并根据风险评估结果调整巡查频率。

4.保密性原则：巡查结果仅用于内部改进，保护患者隐私。

三、巡查范围与内容

（一）巡查范围

1.临床科室（如内科、外科、手术室、急诊科等）。

2.检验科、影像科、内镜中心等辅助科室。

3.消毒供应中心、医疗废物处理部门。

4.医院感染管理科及相关支持部门。

（二）巡查内容

1.环境清洁与消毒

(1)空气、物体表面、手卫生设施的清洁消毒情况。

(2)医疗器械、设备消毒灭菌记录的完整性。

(3)消毒剂使用与储存的规范性。

2.感染监测与报告

(1)手部感染、手术部位感染等监测指标的采集频率。

(2)感染病例报告的及时性和准确性。

(3)感染暴发时的应急处置流程记录。

3.隔离与防护措施

(1)患者隔离措施的执行情况（如单间隔离、接触隔离等）。

(2)医务人员个人防护用品的配备与使用规范。

(3)隔离病房的设施设备完好性。

4.培训与教育

(1)医务人员感染防控培训的参与率和考核结果。

(2)患者及家属感染预防知识的宣传材料。

四、巡查流程与标准

（一）巡查流程

1.计划制定：

(1)每季度制定巡查计划，明确巡查时间、科室及人员分工。

(2)结合既往巡查结果和风险评估，确定重点关注领域。

2.现场检查：

(1)按照巡查表逐项核对，记录发现的问题。

(2)现场采样检测（如空气、表面微生物检测），必要时送实验室分析。

3.结果反馈：

(1)巡查结束后3个工作日内出具巡查报告，逐项列出问题。

(2)与科室负责人召开反馈会议，明确整改要求。

4.整改跟踪：

(1)医院感染管理科在15个工作日内检查整改落实情况。

(2)对未按期整改的科室，启动复查程序。

（二）巡查标准

1.环境清洁标准：

(1)手卫生设施使用率≥95%。

(2)手部感染监测合格率≥98%。

2.消毒灭菌标准：

(1)医疗器械灭菌合格率100%。

(2)消毒剂浓度每日检测，记录完整。

3.隔离防护标准：

(1)隔离患者安置率100%。

(2)医务人员防护用品佩戴正确率≥99%。

五、巡查结果应用

（一）分级管理

1.优秀：问题发现率＜5%，整改完成率100%。

2.良好：问题发现率5%-10%，整改完成率95%。

3.待改进：问题发现率＞10%，整改完成率＜95%。

（二）改进措施

1.对待改进科室，指定专人督导整改。

2.每半年汇总巡查数据，分析感染防控趋势。

3.重大问题纳入医院质量管理体系持续改进。

六、附则

1.巡查人员需经过感染防控专业培训，持证上岗。

2.巡查记录和报告归档保存3年，作为绩效考核依据。

3.本规定自发布之日起实施，由医院感染管理科负责解释。

一、概述

医院感染监测巡查是保障医疗安全、控制感染风险的重要手段。本规定旨在明确巡查工作的目标、范围、流程和标准，确保巡查工作的规范性和有效性，促进医院感染预防与控制体系的持续改进。巡查不仅是发现问题的过程，更是指导改进、提升能力的过程，最终目的是为患者和医务人员创造一个更安全的医疗环境。通过系统化的巡查，可以及时发现并纠正医院感染管理中的薄弱环节，评估感染控制措施的落实情况，确保符合相关技术规范，提高医务人员感染防控意识，减少交叉感染风险，并建立持续改进机制，优化感染监测工作流程。

二、巡查目的与原则

（一）巡查目的

1.及时发现并纠正医院感染管理中的薄弱环节：巡查旨在通过现场检查和数据分析，识别感染控制流程中存在的漏洞或不规范操作，如手卫生依从性低、消毒隔离措施落实不到位、医疗废物分类处理不当等，并推动相关部门进行整改。

2.评估感染控制措施的落实情况，确保符合相关技术规范：巡查将依据国家及行业发布的感染控制标准（例如，如《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》等），对医院的实际操作进行对照检查，验证各项措施是否得到有效执行。

3.提高医务人员感染防控意识，减少交叉感染风险：通过巡查发现的问题和反馈，强化医务人员的感染防控意识，促使他们自觉遵守感染控制规定，从而降低医院内感染的发生率。

4.建立持续改进机制，优化感染监测工作流程：巡查结果将作为医院感染管理持续改进的重要依据，帮助医院识别工作流程中的不足，优化监测方法和策略，提升整体感染防控水平。

（二）巡查原则

1.全面性原则：巡查范围应覆盖医院所有科室、部门及感染控制关键环节，确保没有遗漏。这包括临床科室（如内科、外科、手术室、急诊科、儿科、妇产科等）、检验科、影像科、内镜中心、病理科、血库等辅助科室，以及消毒供应中心、医疗废物处理部门、食堂、图书馆、停车场等公共区域，还应涵盖医院感染管理科及相关支持部门的工作情况。

2.科学性原则：巡查应依据国家及行业感染控制标准，结合医院实际开展。巡查标准应量化、具体，可操作性强，例如手卫生依从性观察指标、环境表面微生物学检测标准、消毒剂浓度监测标准等。巡查方法应科学合理，可以采用现场观察、查阅记录、访谈相关人员、采样检测等多种方式。

3.动态性原则：巡查应根据风险评估结果调整频率和重点。例如，对于高风险科室（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）或特殊时期（如流感季节、新型病原体暴发时），应增加巡查频率或扩大巡查范围。巡查计划应定期更新，至少每季度进行一次全面巡查，并根据需要进行专项巡查。

4.保密性原则：巡查结果仅用于内部改进，不得泄露患者隐私或用于商业目的。巡查人员应遵守保密规定，不得随意传播巡查信息。对于巡查中发现的问题，应首先与科室沟通，共同制定整改方案，并对外保密，直至问题解决。

三、巡查范围与内容

（一）巡查范围

1.临床科室：

(1)内科：包括呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科等，巡查重点包括病房清洁消毒、床单位消毒、氧气湿化瓶清洁、呼吸机管路更换等。

(2)外科：包括普外科、骨科、神经外科、泌尿外科等，巡查重点包括手术室环境、手术器械灭菌、手术部位感染预防措施、术后伤口换药操作等。

(3)手术室：巡查重点包括手术间环境卫生、空气净化系统运行、手术器械灭菌效果、手术人员无菌技术、手术部位感染预防措施等。

(4)急诊科：巡查重点包括分诊区、候诊区、诊疗室、留观室的环境清洁消毒、患者分流管理、手卫生依从性、医疗废物处理等。

(5)儿科：包括新生儿病房、儿童病房，巡查重点包括病房隔离措施、手卫生依从性、母乳喂养室卫生、新生儿脐部护理、玩具清洁消毒等。

(6)妇产科：包括产房、分娩室、母婴同室、新生儿病房等，巡查重点包括产程中的消毒隔离、手术部位感染预防、母乳喂养室卫生、新生儿脐部护理等。

2.检验科：巡查重点包括标本采集过程中的手卫生、标本运送过程中的密闭性、实验室环境清洁消毒、微生物室生物安全柜使用、医疗废物处理等。

3.影像科：包括X线室、CT室、MRI室、超声室等，巡查重点包括检查室环境清洁消毒、设备表面消毒、患者等待区的清洁、医疗废物处理等。

4.内镜中心：巡查重点包括内镜清洗消毒流程、消毒剂使用与管理、工作人员手卫生、医疗废物处理等。

5.消毒供应中心：巡查重点包括物品分类收集、清洗消毒灭菌流程、包装与标识、储存与发放、环境清洁消毒、工作人员手卫生、医疗废物处理等。

6.医疗废物处理部门：巡查重点包括医疗废物分类收集、转运过程中的密闭性、暂存点的清洁消毒、医疗废物交接记录、医疗废物处置单位的资质等。

7.食堂：巡查重点包括食品加工间的清洁消毒、餐具消毒、工作人员手卫生、食品留样、医疗废物处理等。

8.图书馆、停车场等公共区域：巡查重点包括公共区域的清洁消毒、通风换气、垃圾处理等。

9.医院感染管理科及相关支持部门：巡查重点包括感染监测数据收集与分析、疫情报告管理、感染防控培训、相关制度的制定与落实、巡查工作的开展情况等。

（二）巡查内容

1.环境清洁与消毒：

(1)空气清洁消毒：

(a)观察病房、诊室、手术室等区域的通风情况，检查空气净化设备的运行状态。

(b)对于层流洁净手术室，检查风速、静压差等指标是否符合要求。

(c)对于普通病房和诊室，检查定期开窗通风的执行情况。

(2)物体表面清洁消毒：

(a)观察检查床单位（床栏、床头柜、床旁桌、地面、床单被套等）的清洁消毒情况。

(b)观察卫生间、便器的清洁消毒情况。

(c)观察医疗设备表面（如监护仪、呼吸机、吸引器等）的清洁消毒情况。

(d)观察门把手、水龙头、电灯开关等高频接触表面的清洁消毒情况。

(3)手卫生设施的清洁消毒与配备：

(a)检查手卫生设施的设置是否符合要求，包括数量、位置、类型等。

(b)检查洗手液、擦手纸的配备是否充足，洗手液是否可产生丰富泡沫。

(c)检查手卫生设施的清洁消毒情况，包括水龙头、皂液器等。

(d)观察医务人员手卫生依从性，记录洗手或手消毒的时机是否正确。

(4)医疗废物处理：

(a)检查医疗废物的分类收集是否符合要求，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等。

(b)检查医疗废物包装是否规范，是否有明显的标识。

(c)检查医疗废物转运过程中的密闭性，转运车辆是否清洁消毒。

(d)检查医疗废物暂存点的清洁消毒情况，以及与医疗废物处置单位的交接记录。

(5)消毒剂使用与管理：

(a)检查消毒剂的采购、储存、使用是否符合规范，包括储存环境、有效期、浓度配制等。

(b)检查消毒剂使用记录的完整性，包括使用时间、使用地点、使用浓度、使用人等。

(c)检查消毒剂配制工具的清洁消毒情况。

2.感染监测与报告：

(1)手部感染监测：

(a)检查手卫生依从性的监测记录，包括观察时间、观察人数、依从率等。

(b)检查手部感染病例的监测记录，包括发病率、危险因素等。

(2)手术部位感染监测：

(a)检查手术部位感染病例的监测记录，包括发病率、手术类型、危险因素等。

(b)检查手术部位感染的预防措施落实情况，包括术前皮肤准备、手术间环境、手术人员无菌技术等。

(3)呼吸机相关肺炎监测：

(a)检查呼吸机相关肺炎病例的监测记录，包括发病率、危险因素等。

(b)检查呼吸机管路更换的依从性，以及呼吸机相关肺炎的预防措施落实情况。

(4)导尿管相关尿路感染监测：

(a)检查导尿管相关尿路感染病例的监测记录，包括发病率、危险因素等。

(b)检查导尿管留置的指征，以及导尿管相关尿路感染的预防措施落实情况。

(5)医院感染暴发监测与报告：

(a)检查医院感染暴发的报告流程，包括报告时间、报告内容、报告人等。

(b)检查医院感染暴发的处置流程，包括隔离措施、消毒措施、病因调查等。

(6)多重耐药菌监测：

(a)检查多重耐药菌病例的监测记录，包括检出率、危险因素等。

(b)检查多重耐药菌的隔离措施落实情况，以及多重耐药菌的预防措施落实情况。

(7)医院感染病例报告：

(a)检查医院感染病例报告的及时性，包括报告时间、报告内容、报告人等。

(b)检查医院感染病例报告的准确性，包括诊断依据、危险因素等。

3.隔离与防护措施：

(1)患者隔离措施：

(a)观察隔离患者的安置情况，包括单间隔离、床旁隔离等。

(b)检查隔离标识的设置是否规范，包括颜色、内容等。

(c)检查隔离患者的护理操作是否符合规范，包括手卫生、个人防护等。

(2)医疗废物处理：

(a)检查医疗废物的分类收集是否符合要求，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等。

(b)检查医疗废物包装是否规范，是否有明显的标识。

(c)检查医疗废物转运过程中的密闭性，转运车辆是否清洁消毒。

(d)检查医疗废物暂存点的清洁消毒情况，以及与医疗废物处置单位的交接记录。

(3)工作人员个人防护：

(a)观察医务人员在接触患者过程中的个人防护用品使用情况，包括口罩、手套、防护服、护目镜等。

(b)检查个人防护用品的配备是否充足，以及个人防护用品的清洁消毒情况。

(c)检查医务人员的职业暴露情况，以及职业暴露的处置流程。

4.培训与教育：

(a)检查感染防控培训计划的制定情况，包括培训内容、培训对象、培训时间等。

(b)检查感染防控培训记录的完整性，包括培训时间、培训内容、培训人员、参训人员等。

(c)检查感染防控培训考核结果，包括考核方式、考核成绩等。

(d)检查患者及家属感染预防知识的宣传材料，包括宣传内容、宣传形式等。

四、巡查流程与标准

（一）巡查流程

1.计划制定：

(1)确定巡查时间：每年至少进行两次全面巡查，每次巡查持续1-2周。根据风险评估结果，进行专项巡查，专项巡查时间根据需要确定。

(2)确定巡查科室：全面巡查覆盖所有科室和部门，专项巡查根据需要确定巡查科室。

(3)确定巡查人员：巡查人员由医院感染管理科人员组成，并邀请相关科室的专家参与。

(4)制定巡查表：根据巡查内容和标准，制定巡查表，明确每个检查项目的检查方法、检查标准和记录要求。

(5)发布巡查计划：将巡查计划发布给各科室和部门，并通知相关人员进行配合。

2.现场检查：

(1)查阅记录：查阅科室的感染控制相关记录，包括手卫生依从性监测记录、消毒剂使用记录、医疗废物交接记录、医院感染病例报告等。

(2)现场观察：对科室的环境清洁消毒、隔离防护措施、工作人员手卫生依从性等进行现场观察。

(3)访谈相关人员：与科室负责人、医务人员、消毒供应中心工作人员等进行访谈，了解感染控制措施的落实情况。

(4)采样检测：必要时对环境表面、空气、医疗设备等进行微生物学采样检测。

(5)记录发现的问题：对巡查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题内容、问题部位、问题责任人等。

3.结果反馈：

(1)整理巡查结果：对巡查过程中收集到的信息进行整理，形