医疗机构电子病历管理标准

医疗机构电子病历管理标准引言电子病历作为医疗机构信息化建设的核心组成部分，是医疗活动过程的客观、完整、连续记录，是临床诊断、治疗、科研、教学和管理的重要依据。为规范电子病历的创建、使用、管理和质控，保障医疗质量与安全，保护患者隐私，促进医疗信息共享与利用，特制定本标准。本标准旨在为各级各类医疗机构提供一套科学、系统、可操作的电子病历管理规范。一、总则1.1目的与依据本标准依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，结合医疗机构实际情况制定，旨在规范电子病历管理流程，提升医疗服务水平，确保医疗数据的真实性、完整性、安全性和可用性。1.2适用范围本标准适用于各级各类医疗机构电子病历的规划、建设、应用、管理、质控及相关系统的维护。参与电子病历创建、使用、管理的所有医务人员及相关人员均应遵守本标准。1.3基本原则电子病历管理应遵循以下原则：*客观真实原则：电子病历内容必须客观、真实反映患者病情及医疗活动过程。*全程管理原则：对电子病历的创建、录入、修改、查阅、复制、存储、备份、归档、销毁等环节进行全程规范管理。*安全保密原则：严格执行信息安全和患者隐私保护相关规定，确保电子病历数据安全。*规范统一原则：电子病历的格式、术语、编码等应符合国家及行业相关标准，做到规范统一。*便捷有效原则：电子病历系统应便于医务人员使用，提高工作效率，支持临床决策。二、电子病历的内容规范2.1基本要求电子病历内容应符合《病历书写基本规范》及相关专业诊疗规范的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.2内容构成电子病历应包含门（急）诊病历、住院病历等完整医疗记录。主要包括：*患者基本信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、过敏史等。*门（急）诊病历：就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、处方、医嘱等。*住院病历：入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、护理记录、医嘱单、检查检验报告单、医学影像资料、手术同意书、输血同意书、特殊检查特殊治疗同意书、出院记录、死亡记录等。2.3书写与录入要求*电子病历录入应使用中文和医学术语，字迹清晰可辨（指电子显示效果），表述准确，语句通顺，标点正确。*涉及的日期和时间应采用公历记录，时间精确到分钟。*各项记录应按规定时限完成。*电子病历内容应使用规范的医学名词、术语和编码。*上级医务人员应及时对下级医务人员书写的电子病历进行审阅、修改并签名。修改时应保留修改痕迹。三、电子病历系统的建设与维护3.1系统功能要求*功能完备性：电子病历系统应满足临床诊疗工作需求，具备病历创建、录入、编辑、查阅、打印、归档、质控等基本功能，并支持与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他系统的数据交互与共享。*数据标准化：系统应采用国家或行业认可的医疗数据元、代码标准，确保数据的一致性和互通性。*操作便捷性：界面设计应人性化，操作流程应符合临床思维习惯，减少不必要的操作步骤，提高工作效率。*痕迹可追溯性：系统应对电子病历的创建、修改、删除、查阅等所有操作进行详细记录，包括操作人员、操作时间、操作内容等，确保全程可追溯。*安全可靠性：具备完善的身份认证、权限管理、数据加密、日志审计等安全机制，防止数据泄露、丢失和篡改。3.2系统安全保障*数据安全：电子病历数据应采用加密存储和传输，防止未授权访问和数据篡改。建立数据备份和恢复机制，定期进行数据备份，确保数据在发生故障时能够及时恢复。*访问控制：严格执行用户身份认证和权限管理，根据不同岗位和职责分配相应的操作权限。医务人员应妥善保管自己的用户名和密码，不得转借他人使用。*容灾备份：应建立电子病历数据的容灾备份系统，确保在突发灾难事件后数据的安全和业务的连续性。备份介质应异地存放。3.3系统运行维护*医疗机构应建立电子病历系统运行维护管理制度，明确责任部门和人员。*定期对系统进行巡检、性能监控和优化，及时发现和排除故障。*建立系统升级和版本管理制度，确保系统功能持续满足业务需求，并记录所有变更。*提供必要的技术支持和培训，确保医务人员能够熟练使用系统。四、电子病历的管理要求4.1病历创建与使用*患者首次就诊时，医疗机构应及时为其创建电子病历。*医务人员应在授权范围内使用电子病历系统，严格按照规定进行病历的书写、修改和查阅。*电子病历的查阅应遵循相关规定，仅限于医疗、教学、科研和管理目的。4.2病历存储与保管*电子病历数据应采用符合国家相关标准的存储格式进行长期保存。保存期限应符合国家有关病历管理的规定。*存储介质应安全可靠，具备防磁、防潮、防火、防盗等措施。*对于需要永久保存的电子病历，应考虑采用更稳定的存储方式，并定期进行可读性验证。4.3病历查阅与复制*因医疗活动需要查阅电子病历时，应履行相应手续，遵守保密规定。*患者或其授权人要求查阅、复制电子病历时，医疗机构应按照相关法律法规规定办理，并提供符合要求的复制件。复制件应加盖医疗机构证明印记。*司法机关、行政执法机关因办案需要查阅、复制电子病历时，应出具相关证明文件，医疗机构应予以配合。4.4病历封存与销毁*发生医疗事故争议时，应按照规定对相关电子病历进行封存。封存的电子病历应为原件或其具有法律效力的复制件。*电子病历的销毁应严格按照档案管理规定和医疗机构制定的销毁流程进行，履行审批手续，并做好销毁记录。五、电子病历的质控与利用5.1质量控制*医疗机构应建立健全电子病历质量控制体系，成立专门的质控小组，定期对电子病历质量进行检查与评估。*质控内容包括病历的完整性、规范性、及时性、准确性等。*电子病历系统应具备一定的质控功能，如逻辑性校验、时限提醒、缺项提示等，辅助提高病历质量。*对检查中发现的问题应及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。5.2统计分析与利用*医疗机构应充分利用电子病历系统收集的海量数据，进行医疗质量、运营效率、疾病谱等方面的统计分析，为医院管理决策提供支持。*电子病历数据可用于临床科研、教学活动，但应严格遵守伦理规范和患者隐私保护原则，进行必要的去标识化处理。*按照国家和地方卫生健康行政部门的要求，及时、准确上报相关医疗信息。六、保障措施6.1组织保障医疗机构应将电子病历管理工作纳入重要议事日程，明确分管领导和牵头部门，各相关科室密切配合，共同做好电子病历管理工作。6.2制度保障建立健全与电子病历管理相关的各项规章制度，如电子病历书写规范、电子病历系统使用管理制度、数据安全与保密制度、病历质量控制制度等，并定期修订完善。6.3人员保障加强对医务人员电子病历相关知识和技能的培训，提高其规范书写和使用电子病历的能力。对系统管理员、维护人员进行专业技术培训，确保系统安全稳定运行。6.4经费保障合理安排电子病历系统建设、维护、升级及人员培训等所需经费，保障电子病历管理工作的顺利开展。结语电子病历管理是