颅内静脉窦血栓护理查房记录

颅内静脉窦血栓护理查房记录一、疾病介绍颅内静脉窦血栓是一种特殊类型的脑血管疾病，主要是由于颅内静脉窦内血液凝固异常，形成血栓，导致静脉窦回流受阻，引起颅内压升高、脑组织水肿等一系列病理改变。该病的病因较为复杂，常见的有感染、脱水、血液高凝状态、外伤等。其临床表现多样，主要包括头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状，部分患者还可能出现癫痫发作、意识障碍、神经功能缺损等。若不及时诊断和治疗，可能会导致严重的后果，甚至危及生命。二、病史简介患者张某，男性，45岁，因“头痛伴呕吐3天，加重1天”入院。患者3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，部位以双侧额部及枕部为主，同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。1天前上述症状加重，头痛剧烈，呕吐次数增多，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日约半斤白酒。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈稍抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT示双侧额叶及顶叶可见斑片状低密度影，考虑脑水肿。头颅MRI+MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦内流空信号消失，考虑血栓形成。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数250×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体1.8mg/L。肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。三、护理评估（一）身体状况评估症状与体征：患者仍有头痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为6分，呈持续性胀痛，伴有恶心，未再呕吐。神志清楚，精神状态较入院时稍有好转。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈抵抗较前减轻。四肢肌力、肌张力正常。生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，均在正常范围内。辅助检查结果评估：复查血常规各项指标均在正常范围。凝血功能检查：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间34秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.5mg/L，较入院时有所下降，提示血栓形成风险有所降低。（二）心理社会状况评估患者因疾病的突然发生和症状的持续存在，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病的预后和治疗效果。对治疗和护理措施存在一定的疑问，渴望得到更多的疾病相关知识和护理指导。家属对患者的病情较为关心，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。（三）日常生活能力评估患者目前生活部分自理，可在床上自行翻身、进食，但因头痛活动耐力较差，下床活动需家属协助。四、护理问题急性疼痛：与颅内压升高、血栓形成导致静脉窦回流受阻有关。焦虑：与疾病预后不确定、对治疗和护理不了解有关。潜在并发症：颅内出血、癫痫发作、深静脉血栓形成等。知识缺乏：缺乏颅内静脉窦血栓的相关疾病知识、治疗护理要点及康复知识。活动无耐力：与头痛、身体不适有关。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每4小时使用VAS评分法评估一次，并记录在护理记录单上。保持病室安静、整洁、光线柔和，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。指导患者采取舒适的体位，如头高脚低位（床头抬高15°-30°），以利于颅内静脉回流，减轻颅内压，缓解头痛。遵医嘱给予脱水、降颅压及止痛药物，如甘露醇、布洛芬等，观察药物的疗效及不良反应。用药后30分钟再次评估头痛程度，记录用药效果。（二）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其思想顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（三）并发症的预防与护理颅内出血：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及有无头痛、呕吐加重等症状。遵医嘱定期复查凝血功能和头颅CT，严格按照医嘱使用抗凝药物，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等。若出现异常，及时报告医生并协助处理。癫痫发作：观察患者有无癫痫发作的先兆症状，如烦躁不安、幻觉、局部肢体抽搐等。一旦发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息和误吸。同时，遵医嘱给予抗癫痫药物，并记录发作的时间、持续时间、症状等。深静脉血栓形成：指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，每2小时协助患者翻身一次，避免长时间保持同一姿势。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等，定期测量双下肢腿围。必要时遵医嘱使用气压治疗或抗凝药物预防深静脉血栓形成。（四）健康教育向患者及家属讲解颅内静脉窦血栓的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。指导患者遵医嘱按时服药，尤其是抗凝药物，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的常见不良反应及注意事项，如出现异常及时就医。强调饮食的重要性，指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。出院后逐渐增加活动量，以不引起疲劳和头痛为宜。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查凝血功能、头颅MRI+MRV等，以便及时了解病情变化。（五）活动与休息指导根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。在患者头痛症状减轻后，指导其逐渐增加活动量，如先在床上坐起，然后在床边站立，再慢慢行走。活动过程中密切观察患者的反应，如出现头痛加重、头晕、心慌等不适症状，立即停止活动，卧床休息，并报告医生。保证患者充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，指导患者养成良好的作息习惯，避免熬夜。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因颅内静脉窦血栓入院，经过一段时间的治疗和护理，目前头痛症状有所缓解，生命体征平稳，各项检查指标较入院时有所改善。在护理过程中，通过疼痛护理、心理护理、并发症的预防与护理、健康教育及活动与休息指导等措施，有效缓解了患者的不适症状，减轻了其焦虑情绪，预防了并发症的发生，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力。（二）医嘱继续目前抗凝治疗方案，遵医嘱服用华法林，定期监测凝血功能（国际标准化比值维持在2.0-3.0），根据检查结果调整药物剂量。若头痛症状加重，可遵医嘱临时