慢性肾衰竭透析护理查房记录

慢性肾衰竭透析护理查房记录一、疾病介绍慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾功能不可逆性减退，直至出现一系列临床症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。其主要特征为肾功能进行性下降，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及全身各系统受累。慢性肾衰竭的病因多样，在我国，最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、多囊肾等。随着病情进展，肾功能逐渐恶化，当肾小球滤过率降至15ml/min以下时，即进入终末期肾病阶段，此时患者需要依靠肾脏替代治疗（如透析或肾移植）维持生命。慢性肾衰竭会对身体各个系统产生不良影响。消化系统可出现恶心、呕吐、食欲减退等症状；血液系统会因促红细胞生成素减少而导致贫血；心血管系统易并发高血压、心力衰竭、尿毒症性心肌病等；神经系统可能出现意识障碍、周围神经病变等。二、病史简介患者张某，男性，62岁，因“慢性肾衰竭5期，维持性血液透析2年，乏力、恶心3天”于2025年7月10日入院。患者2023年7月因恶心、呕吐、尿量减少就诊，检查发现血肌酐780μmol/L，尿素氮28mmol/L，被诊断为慢性肾衰竭5期，随后开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。既往有糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍降糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L；有高血压病史12年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-95mmHg。入院前3天，患者无明显诱因出现乏力加重，伴恶心，未呕吐，食欲明显下降，透析间期体重增长2.5kg。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。入院检查：血肌酐920μmol/L，尿素氮35mmol/L，血红蛋白72g/L，红细胞压积22%，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血糖9.5mmol/L。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，血压较平时控制目标偏高。症状与体征：患者存在明显乏力，活动后加重；有恶心症状，食欲差；双下肢轻度水肿，皮肤完整，无破损。实验室检查：血肌酐920μmol/L，高于透析患者理想水平；尿素氮35mmol/L，提示体内代谢废物蓄积；血红蛋白72g/L，存在中度贫血；血钾5.8mmol/L，略高于正常范围（3.5-5.5mmol/L）；血钠130mmol/L，低于正常（135-145mmol/L）；血糖9.5mmol/L，控制不佳。透析相关情况：患者每周透析3次，每次4小时，血管通路为左前臂动静脉内瘘，内瘘震颤及杂音良好，无红肿、渗血等情况。本次入院前已完成1次透析，透析过程顺利，无不良反应。（二）心理评估患者因疾病病程长，需要长期透析治疗，且近期出现不适症状，存在焦虑情绪，担心病情加重，对治疗和预后有一定的担忧。同时，因食欲差、乏力等影响日常生活，情绪略显低落。（三）社会评估患者家庭关系和睦，家属对其照顾较为周到，能够积极配合治疗和护理。患者有一定的医保报销，经济压力相对适中。但患者退休前为工人，社交圈子较窄，患病后社交活动明显减少。四、护理问题体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、透析间期体重增长过多有关，表现为双下肢水肿，透析间期体重增长2.5kg。营养失调：低于机体需要量，与恶心、食欲减退、代谢紊乱有关，患者近3天食欲明显下降，进食量减少。活动无耐力：与贫血、代谢产物蓄积有关，患者乏力明显，活动后症状加重。焦虑：与病情反复、担心预后有关，患者表现出对治疗和病情的担忧，情绪低落。潜在并发症：高钾血症、高血压急症、内瘘堵塞等，患者目前血钾略高，血压偏高，内瘘虽目前情况良好，但存在潜在风险。五、护理措施（一）针对体液过多严格控制液体摄入，根据患者体重、尿量及透析超滤量，制定每日液体摄入量计划，避免摄入过多水分。向患者及家属强调控制液体的重要性，指导患者记录出入量。监测体重变化，每日同一时间、同一体位、穿相同衣物测量体重，观察透析间期体重增长情况，确保透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%。遵医嘱进行透析治疗，根据患者体重增长情况和病情，合理设置超滤量和超滤速度，避免超滤过快导致低血压等并发症。观察水肿情况，每日评估双下肢水肿程度，注意皮肤弹性，避免皮肤受压，预防压疮。（二）针对营养失调给予优质低蛋白饮食指导，根据患者肾功能情况，推荐每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主，减少植物蛋白的摄入。指导患者少量多餐，选择清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物，以减轻恶心症状，提高食欲。监测患者营养状况，定期检查血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。与家属沟通，鼓励家属为患者准备可口的食物，营造良好的进餐环境。（三）针对活动无耐力评估患者活动耐力水平，根据患者情况制定个性化的活动计划，从床上活动逐渐过渡到床边活动、室内活动，避免过度劳累。协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，减少患者体力消耗。在患者活动过程中，密切观察其生命体征及不适反应，如有异常及时停止活动。遵医嘱给予纠正贫血治疗，如补充促红细胞生成素、铁剂等，提高血红蛋白水平，改善患者活动耐力。（四）针对焦虑主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者解释病情及治疗方案，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。为患者提供安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。可以指导患者通过听音乐、看报纸等方式转移注意力，放松心情。（五）针对潜在并发症高钾血症：密切监测血钾水平，指导患者避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。遵医嘱给予降钾药物，如聚苯乙烯磺酸钠散等。高血压急症：定期监测血压，遵医嘱调整降压药物，确保血压控制在目标范围内。指导患者避免情绪激动、劳累等诱发血压升高的因素。如血压突然升高，出现头痛、头晕等症状，及时报告医生处理。内瘘堵塞：指导患者保护内瘘，避免受压、碰撞。每日检查内瘘震颤及杂音情况，如发现震颤减弱或消失、杂音异常，及时报告医生处理。透析后正确压迫止血，避免压迫过紧或时间过长。六、总结与医嘱（一）总结患者张某为慢性肾衰竭5期，维持性血液透析2年，此次因乏力、恶心入院。入院时存在体液过多、营养失调、活动无耐力、焦虑等护理问题，且有潜在并发症的风险。经过入院后的护理干预，患者双下肢水肿略有减轻，恶心症状稍缓解，焦虑情绪有所改善，但仍需继续加强护理。（二）医嘱治疗方案：继续规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，根据患者体重及病情调整超滤量。遵医嘱给予促红细胞生成素、铁剂纠正贫血，调整降压药物控制血压，使用降钾药物控制血钾。饮食指导：严格遵循优质低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食原则，控制液体摄入。每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg，盐摄入量不超过3g/d，避免食用高钾食物。活动要求：