免疫性肺部疾病护理查房记录

免疫性肺部疾病护理查房记录一、疾病介绍免疫性肺部疾病是一组由机体免疫系统异常激活，导致肺部组织发生炎症、损伤的疾病。其发病机制主要与自身抗体产生、免疫复合物沉积、T细胞介导的免疫反应等有关。常见的免疫性肺部疾病包括结节病、肺出血-肾炎综合征、结缔组织病相关肺间质病变等。这类疾病临床表现多样，可出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难等症状，严重者可导致呼吸衰竭，影响患者的生活质量和生命安全。治疗上多采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，同时配合积极的护理干预，以缓解症状、延缓病情进展、提高患者的生活质量。二、病史简介患者张某，男性，56岁，因“反复咳嗽、胸闷2月余，加重伴气促1周”入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴胸闷，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，出现气促，平地行走约50米即感明显气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。血沉45mm/h，C反应蛋白35mg/L。抗核抗体阳性（1:320），抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及网格影，以双下肺为著。肺功能检查示限制性通气功能障碍，第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV₁%）65%，用力肺活量占预计值百分比（FVC%）60%，一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLco%）50%。患者既往有类风湿关节炎病史5年，长期口服甲氨蝶呤治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。三、护理评估（一）症状评估患者目前仍有咳嗽，为阵发性干咳，每日咳嗽次数约10-15次，影响休息。胸闷、气促症状较入院时稍有缓解，平地缓慢行走约100米仍感气促，夜间可平卧，但偶有憋醒。（二）生理功能评估呼吸功能：呼吸频率20次/分，口唇无明显发绀，双肺仍可闻及少量湿性啰音。血氧饱和度在未吸氧状态下为90%-92%，吸氧2L/min时为95%-97%。循环功能：心率85次/分，律齐，血压125/80mmHg，无水肿表现。营养状况：身高175cm，体重65kg，体重指数（BMI）21.2kg/m²，营养状况尚可。近1周进食量较前稍有增加，每日主食约200g，蛋白质摄入约50g。睡眠状况：每日睡眠时间约5-6小时，因咳嗽、气促影响睡眠质量，睡眠深度较浅。（三）心理社会评估患者对疾病的预后存在担忧，担心病情进一步加重影响生活质量，出现焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理。患者家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。（四）治疗依从性评估患者能遵医嘱按时服药，配合各项检查和治疗，但对吸氧治疗的重要性认识不足，有时会自行停止吸氧。四、护理问题气体交换受损：与肺部炎症、肺间质病变导致肺换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：与咳嗽、痰液黏稠不易咳出有关。活动无耐力：与气促、呼吸困难导致机体缺氧有关。焦虑：与疾病预后不确定有关。知识缺乏：与对疾病相关知识、治疗和护理措施不了解有关。潜在并发症：如呼吸衰竭、肺部感染、药物不良反应等。五、护理措施（一）改善气体交换给予患者持续低流量吸氧，流量1-2L/min，维持血氧饱和度在92%以上。密切监测血氧饱和度变化，根据血氧情况调整吸氧流量。协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每次10-15分钟，每日3-4次，以改善肺通气功能。保持室内空气流通，定期开窗通风，保持室内温度在18-22℃，湿度在50%-60%。（二）促进呼吸道通畅鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以稀释痰液。指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进痰液排出。必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液等，以稀释痰液、减轻气道炎症。（三）提高活动耐力根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。指导患者从床上活动开始，如翻身、坐起等，逐渐过渡到床边活动、室内行走，避免过度劳累。在患者活动过程中，密切观察其呼吸、心率、血氧饱和度等变化，如出现气促、胸闷、心率加快等症状，应立即停止活动，卧床休息。协助患者完成日常生活自理活动，如洗漱、进食等，减少患者的体力消耗。（四）缓解焦虑情绪主动与患者沟通交流，倾听其内心的想法和感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。组织患者参加病友交流会，让患者之间相互交流经验、分享感受，增强战胜疾病的信心。指导患者进行放松训练，如听音乐、冥想等，以缓解焦虑情绪。（五）加强健康宣教向患者和家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法和护理要点，提高其对疾病的认识。指导患者正确服用药物，告知药物的用法、剂量、不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性。讲解吸氧治疗的目的和重要性，指导患者正确使用吸氧设备，避免自行停止吸氧。告知患者合理饮食的重要性，指导其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。指导患者注意休息，避免劳累和受凉，预防呼吸道感染。（六）预防并发症密切观察患者的病情变化，监测生命体征、血氧饱和度、呼吸频率、节律等，如出现呼吸急促、呼吸困难加重、意识障碍等症状，应立即报告医生，并配合抢救。严格执行无菌操作，加强呼吸道护理，预防肺部感染。定期更换吸氧导管、湿化瓶等，保持呼吸道通畅。观察药物的不良反应，如糖皮质激素可引起血糖升高、血压升高、骨质疏松等，免疫抑制剂可引起白细胞减少、肝肾功能损害等。定期监测患者的血糖、血压、血常规、肝肾功能等指标，发现异常及时报告医生处理。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因免疫性肺部疾病入院，经过一段时间的治疗和护理，目前咳嗽、胸闷、气促症状较前有所缓解，血氧饱和度维持在正常范围，活动耐力有所提高，焦虑情绪得到一定程度的缓解。但患者仍存在知识缺乏、对吸氧治疗依从性不高等问题，需要进一步加强健康宣教和护理干预。（二）医嘱继续目前的治疗方案，遵医嘱服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，不得擅自增减剂量或停药。持续低流量吸氧，流量1-2L/min，维持血氧饱和度在92%以上，避免自行停止吸氧。注意休息，避免劳累和受凉，预防呼吸道感染。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以提高机体免疫力