免疫性肝脏疾病护理查房记录

免疫性肝脏疾病护理查房记录一、疾病介绍免疫性肝脏疾病是一组由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致。主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等。自身免疫性肝炎是由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致。其临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现黄疸、腹水、肝性脑病等严重并发症。诊断主要依靠临床表现、肝功能检查、自身抗体检测及肝组织活检等。治疗以免疫抑制剂为主，如糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤等。原发性胆汁性胆管炎是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，主要累及肝内小胆管，导致胆管破坏和胆汁淤积。患者常表现为乏力、瘙痒、黄疸等症状，血清中可检测到抗线粒体抗体。治疗以熊去氧胆酸为首选药物，可延缓疾病进展。原发性硬化性胆管炎是以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特征的慢性胆汁淤积性疾病。临床表现为黄疸、腹痛、发热等，可并发胆管癌。目前尚无特效治疗方法，主要采取对症支持治疗和内镜治疗，终末期患者需行肝移植。二、病史简介患者张某，女，45岁，因“反复乏力、纳差、黄疸2月余”入院。2月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后稍缓解，同时伴有食欲减退，进食量较前减少约1/3。随后出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、寒战。在当地医院就诊，检查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）350U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L，总胆红素（TBIL）65μmol/L，直接胆红素（DBIL）42μmol/L，间接胆红素（IBIL）23μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）38g/L。自身抗体检测：抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），抗平滑肌抗体（SMA）阳性。给予保肝、降酶等对症治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治来我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。三、护理评估（一）身体状况生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。皮肤黏膜：皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性可，未见肝掌、蜘蛛痣。腹部情况：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质中，边缘钝，有轻度压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。其他：双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（二）实验室及影像学检查肝功能：ALT280U/L，AST220U/L，TBIL58μmol/L，DBIL38μmol/L，IBIL20μmol/L，ALB30g/L，GLB40g/L，凝血酶原时间（PT）14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2。血常规：白细胞（WBC）4.5×10⁹/L，红细胞（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板（PLT）120×10⁹/L。腹部B超：肝脏增大，实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张，胆囊大小正常，壁不厚，脾不大。（三）心理状态患者因病情反复、担心预后而出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠欠佳，对治疗缺乏信心，主动与医护人员沟通较少。（四）社会支持患者家庭和睦，丈夫及子女对其关心照顾，经济状况尚可，能承担治疗费用。四、护理问题活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关。患者稍活动即感乏力明显。营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关。患者进食量减少，白蛋白水平偏低。焦虑：与病情反复、担心预后有关。患者情绪低落，睡眠差。潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、腹水等。患者肝功能异常，存在发生并发症的风险。知识缺乏：缺乏关于免疫性肝脏疾病的治疗、护理及预防复发的相关知识。患者对疾病认知不足，未能积极配合治疗。五、护理措施（一）改善活动耐力合理安排休息与活动：根据患者的体力情况，制定个性化的活动计划。急性期应卧床休息，减少机体耗氧量，有利于肝脏恢复；病情稳定后，逐渐增加活动量，如散步、缓慢上下楼梯等，以不感到疲劳为宜。提供舒适的休息环境：保持病房安静、整洁、空气流通，温度适宜，保证患者充足的睡眠。（二）加强营养支持饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。根据患者的口味和饮食习惯，制定合理的饮食方案，促进患者食欲。监测营养状况：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况的改善情况，及时调整饮食方案。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（三）缓解焦虑情绪心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心的想法和感受，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。创造良好的氛围：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。组织患者参加一些有益的活动，如病友交流会等，减轻其孤独感。（四）预防并发症观察病情变化：密切监测患者的生命体征、意识状态、黄疸变化、腹部体征等，如有异常及时报告医生处理。预防肝性脑病：限制蛋白质的摄入，避免使用镇静、催眠药物，保持大便通畅，防止便秘。预防上消化道出血：避免进食粗糙、坚硬的食物，观察有无呕血、黑便等症状。预防腹水：限制水和钠的摄入，监测体重、腹围的变化，遵医嘱使用利尿剂。（五）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解免疫性肝脏疾病的病因、临床表现、治疗方法、预后及预防复发的重要性。用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，指导患者按时服药，不可擅自增减药量或停药。生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，避免情绪激动。定期复查：告知患者定期复查肝功能、血常规、腹部B超等检查的重要性，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因反复乏力、纳差、黄疸入院，经检查诊断为免疫性肝脏疾病（自身免疫性肝炎可能性大）。目前患者存在活动无耐力、营养失调、焦虑等护理问题，经过上述护理措施的实施，患者的乏力症状有所改善，食欲逐渐增加，焦虑情绪得到缓解，未发生并发症。但患者对疾病的认知仍有待提高，需要进一步加强健康教育。（二）医嘱用药：遵医嘱继续服用糖皮质激素（泼尼松）联合硫唑嘌呤治疗，泼尼松初始剂量为40mg/d，根据病情逐渐减量，硫唑嘌呤50mg/d，注意观察药物不良反应。饮食：继续给予高热