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文档简介
脑积水术后堵管护理查房记录一、疾病介绍脑积水是由于脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍,导致脑脊液在脑室系统和(或)蛛网膜下腔积聚,使脑室扩大、颅内压增高的一种病症。而脑积水术后堵管是该手术常见的并发症之一,主要是由于脑脊液中的杂质、血块、脑组织碎片等堵塞分流管,导致脑脊液分流不畅,进而引起颅内压再次升高,若不及时处理,可能会对患者的神经系统造成严重损害,甚至危及生命。二、病史简介患者张某,男性,56岁,因“脑积水术后3个月,头痛、呕吐2天”入院。患者3个月前因外伤导致急性脑积水,在我院行脑室-腹腔分流术,术后恢复良好,顺利出院。出院后患者遵医嘱定期复查,病情稳定。2天前,患者无明显诱因出现头痛,呈持续性胀痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,量中等,非喷射性。为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊以“脑积水术后堵管”收入院。入院查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmHg。神志清楚,精神状态较差,言语清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。颈部略有抵抗感,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:头颅CT示脑室系统较前明显扩大,分流管脑室端位置尚可,腹腔端未见明显异常。脑脊液检查:压力220mmH₂O,外观清亮,白细胞计数5×10⁶/L,蛋白定量0.4g/L,糖3.5mmol/L,氯化物120mmol/L。三、护理评估(一)身体状况评估症状与体征:患者目前仍有头痛,程度较入院时略有减轻,呈阵发性胀痛,无呕吐。神志清楚,精神状态较前好转。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏。颈部抵抗感较前减轻。生命体征:体温36.6℃,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压125/78mmHg,生命体征基本平稳。神经系统功能:四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,未出现新的神经系统功能障碍。(二)心理状况评估患者因病情反复入院,担心治疗效果及预后,存在焦虑、紧张情绪。对疾病的相关知识了解较少,渴望得到更多关于疾病护理和康复的信息。(三)社会家庭状况评估患者家庭关系和睦,家属对患者的病情十分关心,能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者有一定的医疗保障,经济压力相对较小。四、护理问题急性疼痛:与颅内压增高有关,患者存在头痛症状。有受伤的风险:与头痛、呕吐导致的身体不适及可能出现的意识障碍有关。焦虑:与病情反复、担心预后有关。知识缺乏:缺乏脑积水术后堵管的相关护理及康复知识。潜在并发症:颅内感染、脑疝等。五、护理措施(一)疼痛护理密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状,做好记录。保持病室安静、整洁、光线柔和,减少不良刺激,为患者创造舒适的休息环境。指导患者采取舒适的体位,如半坐卧位,以减轻颅内压,缓解头痛。遵医嘱给予脱水、降颅压药物,如甘露醇,观察药物的疗效及不良反应。用药期间注意监测患者的肾功能、电解质等指标。(二)安全护理加强巡视,密切观察患者的意识状态、生命体征及瞳孔变化,一旦发现患者出现意识模糊、烦躁不安等情况,立即采取防护措施,如加床档、使用约束带(需征得家属同意),防止患者坠床或自伤。协助患者完成日常生活活动,如进食、洗漱、如厕等,避免患者因身体不适而发生意外。保持地面干燥、平整,避免患者滑倒。(三)心理护理主动与患者沟通交流,耐心倾听患者的诉说,了解其内心的焦虑和担忧,给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例,帮助患者树立战胜疾病的信心,减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者,给予患者情感上的支持和鼓励。(四)健康教育向患者及家属讲解脑积水术后堵管的原因、临床表现、治疗方法及护理要点,提高其对疾病的认识。指导患者合理饮食,进食高蛋白、高维生素、易消化的食物,避免辛辣刺激性食物,保持大便通畅,防止因用力排便导致颅内压升高。告知患者注意休息,避免剧烈运动和过度劳累,保证充足的睡眠。指导患者正确识别病情变化的迹象,如头痛加重、呕吐、意识障碍等,一旦出现上述情况,及时告知医护人员。(五)并发症的预防与护理严格执行无菌操作,加强伤口护理,保持伤口敷料清洁干燥,避免感染。观察伤口有无红肿、渗液等情况,如有异常及时处理。密切观察患者的体温变化,定期监测血常规等指标,及时发现感染迹象并遵医嘱给予抗感染治疗。严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化,一旦出现脑疝的先兆症状,如剧烈头痛、呕吐、瞳孔不等大、意识障碍等,立即报告医生,并配合医生进行抢救。六、总结与医嘱(一)总结通过对患者张某的护理查房,我们全面了解了其脑积水术后堵管的病情及护理情况。目前患者头痛症状有所缓解,生命体征平稳,未出现明显的并发症,但仍存在一定的焦虑情绪,对疾病知识的了解还需进一步加强。在后续的护理工作中,我们将继续做好疼痛护理、安全护理、心理护理及健康教育,密切观察患者的病情变化,预防并发症的发生,促进患者早日康复。(二)医嘱继续给予脱水、降颅压治疗,遵医嘱按时按量使用药物。完善相关检查,如头颅MRI等,进一步明确堵管情况,评估是否需要再次手术治疗。饮食以高蛋白、高维生素、易消
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