医院感染控制规范及操作指引合集

医院感染控制规范及操作指引合集一、医院感染控制的核心原则与组织管理（一）基本原则1.预防为主，防治结合：将感染预防置于首位，采取前瞻性措施，降低感染风险。2.标准预防为基础：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有传染性，需采取相应的隔离和防护措施。3.基于风险评估：针对不同科室、不同操作、不同患者群体的感染风险进行评估，并据此制定和实施个体化的防控策略。4.全员参与，分级负责：感染控制是医疗机构全体人员的共同责任，需明确各级各类人员的职责。5.持续质量改进：通过监测、分析、反馈和改进，不断提升感染控制水平。（二）组织管理体系1.医院感染管理委员会：由医院主要负责人牵头，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人组成，负责制定全院感染控制规划、制度，并监督实施。2.医院感染管理部门/科室：作为常设办事机构，负责日常感染控制的监测、指导、培训、咨询和监督工作。3.科室感染管理小组：由科室主任、护士长及感控员组成，负责本科室感染控制制度的落实、监测数据的收集与上报、员工培训与教育等。4.各级各类人员职责：明确从医院领导层到一线医务人员在感染控制中的具体职责。二、基础预防与控制措施（一）手卫生手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。1.洗手与手消毒指征：*直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。*接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。*穿脱隔离衣前后，摘手套后。*进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。*接触患者周围环境及物品后。*处理药物或配餐前。2.洗手方法：严格按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）进行，使用流动水和肥皂/洗手液，揉搓时间不少于15秒。3.手消毒：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。选择符合规范的手消毒剂，确保覆盖手部所有皮肤，揉搓至干燥。4.手卫生设施：确保洗手池、肥皂/洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或干手器）、手消毒剂等设施充足、便捷、有效。（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用根据操作可能接触到的感染源性质，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。1.口罩：*医用外科口罩：适用于有创操作、可能接触患者血液、体液、分泌物喷溅时，以及进入手术室、ICU等重点部门时。*医用防护口罩（N95及以上级别）：适用于经空气传播疾病（如肺结核、水痘、麻疹等）患者的诊疗、护理操作时。*佩戴方法：确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，检查密合性。2.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤、黏膜以及处理污染物品时应戴手套。根据需要选择无菌手套或清洁手套。戴手套不能替代手卫生，脱手套后应立即洗手或手消毒。3.隔离衣/防护服：*隔离衣：用于保护医务人员避免受到患者血液、体液、分泌物等污染，或用于保护患者避免受到医务人员携带病原体的感染。*防护服：当可能发生喷溅或气溶胶暴露时（如为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等操作），应穿着防护服。4.护目镜/防护面屏：在进行可能产生血液、体液、分泌物等喷溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，以保护眼睛、面部皮肤和黏膜。5.帽子：进入手术室、ICU、新生儿室等洁净区域或进行无菌操作时应戴帽子，防止头发脱落污染。（三）环境清洁与消毒1.清洁与消毒原则：*遵循先清洁后消毒的原则。*根据环境表面的污染程度和风险等级选择合适的清洁消毒方法和频次。*对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等）应加强清洁消毒。2.清洁工具：应分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾等应清洗消毒后备用，或使用一次性用品。3.消毒剂选择与使用：根据消毒对象和目的选择合法、有效的消毒剂，严格按照说明书要求的浓度、作用时间和使用方法进行。常用消毒剂包括含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、季铵盐类等。4.空气净化：根据不同科室需求，可采取自然通风、机械通风（如新风系统）、空气消毒器等方式。手术室、ICU等重点部门应符合相应的空气洁净度要求。（四）医疗废物管理1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。2.包装要求：医疗废物应放入符合规定的专用包装袋或容器内，封口严密，外表面有明显的警示标识和中文标签。3.内部转运：使用防渗漏、防遗撒的专用工具转运，转运路线固定，避免穿越清洁区域。4.暂存与处置：医疗废物应日产日清，暂存时间不超过48小时。交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处理。（五）织物管理1.分类处理：患者使用后的床单、被套、枕套等织物应视为污染织物，收集时应避免抖动，防止微生物气溶胶扩散。2.清洗消毒：应在具备资质的洗衣房进行清洗消毒，遵循“先消毒后清洗”或“清洗消毒一体化”的原则，确保达到卫生学要求。3.储存与发放：清洁织物应存放在清洁、干燥、通风的专用柜内，防止二次污染。发放时应遵循先进先出原则。三、重点部门与重点环节感染控制（一）手术室感染控制1.建筑布局与环境要求：符合洁净手术部建筑技术规范，划分洁净区、准洁净区和非洁净区，设置合理的人流、物流通道。2.人员管理：进入手术室人员应更换专用衣裤、鞋帽、口罩，严格控制手术间人数。3.手术器械与物品灭菌：手术器械、器具和物品必须达到灭菌水平。首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选用环氧乙烷灭菌等方法。4.手术过程管理：严格执行无菌技术操作规程，手术人员严格外科手消毒，手术切口皮肤消毒，术中保持手术野无菌，合理使用抗菌药物。5.术后处理：手术结束后，对手术间进行彻底的清洁消毒。（二）重症监护病房（ICU）感染控制1.患者安置：对感染或定植多重耐药菌的患者应采取隔离措施，条件允许时单间隔离。2.呼吸机相关肺炎（VAP）的预防：抬高床头30°-45°，加强口腔护理，严格手卫生，呼吸机管路及时更换，避免不必要的气管插管和尽早拔管。3.导管相关血流感染（CRBSI）的预防：严格掌握置管指征，无菌技术置管，选择合适的导管类型和穿刺部位，加强导管维护和监测，尽早拔管。4.导尿管相关尿路感染（CAUTI）的预防：严格掌握导尿指征，无菌技术操作，保持尿液引流通畅，尽可能缩短导尿管留置时间，加强尿道口护理。（三）新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染控制1.环境要求：保持空气清新，温湿度适宜，严格限制探视。2.手卫生：对医务人员和探视者的手卫生要求更为严格。3.物品管理：新生儿使用的物品应一人一用一消毒或灭菌。暖箱、蓝光箱等应定期清洁消毒。4.感染患儿管理：疑似或确诊感染的新生儿应及时隔离治疗。（四）消毒供应中心（CSSD）感染控制1.建筑布局：应划分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间应设实际屏障和物流、人流通道。2.清洗消毒灭菌流程：严格执行回收、分类、清洗（含预处理）、消毒、干燥、检查与包装、灭菌、储存、发放的全过程管理。3.质量监测：对清洗、消毒、灭菌效果进行日常监测、定期监测和不定期监测，确保各项指标符合要求。（五）内镜中心感染控制1.内镜清洗消毒流程：严格执行“水洗、酶洗、清洗、消毒/灭菌、冲洗、干燥”的流程。2.消毒剂选择：根据内镜类型选择合适的消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸等，并确保消毒灭菌时间。3.清洗消毒设备维护：定期对清洗消毒机进行维护和保养，确保其正常运行。4.质量监测：定期进行内镜消毒灭菌效果监测，包括生物学监测、化学监测和物理监测。四、职业暴露的预防与应急处置1.职业暴露的预防：加强培训，提高防护意识，正确使用个人防护用品，规范操作流程，避免锐器伤。2.锐器伤的应急处置：发生锐器伤后，应立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用消毒液（如碘伏）进行消毒并包扎伤口。3.报告与随访：发生职业暴露后，应立即向科室负责人和医院感染管理部门报告，并填写职业暴露报告表。根据暴露源的性质（如HBV、HCV、HIV等）进行相应的评估和预防性用药指导，并进行追踪随访。五、监测与暴发流行的控制1.医院感染监测：包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、VAP、CRBSI、CAUTI等）、耐药菌监测等。2.数据收集与分析：通过医院信息系统、实验室检测结果、临床病历查阅等方式收集数据，定期进行统计分析，发现问题，提出改进措施。3.暴发流行的识别与处置：*识别：当短时间内出现3例或以上同种同源感染病例，或发病率显著高于历年同期水平时，应考虑暴发可能。*处置：立即报告，成立调查小组，开展流行病学调查，查找感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施（如隔离患者、强化清洁消毒、暂停相关操作等），防止疫情扩散。六、培训与教育1.培训对象：包括新入职人员、进修实习人员、在岗人员以及保洁、安保、护工等后勤保障人员。2.培训内容：感染控制基础知识、相关法律法规、标准预防、手卫生、个人防护用品使用、医疗废物管理、职业暴露预防与处置等。3