医院护士长查房工作记录标准模板

医院护士长查房工作记录标准模板引言护士长查房是护理质量管理的重要环节，是保障患者安全、提升护理服务质量、确保护理工作连续性与有效性的关键措施。本记录模板旨在规范查房行为，明确记录要点，为护理管理和质量追溯提供客观、详实的依据。各级护理人员应严格遵循，认真执行。护士长查房工作记录日期：____年____月____日时间：____时____分至____时____分查房人：____________(护士长姓名)天气：____________查房范围/对象：____________科全体患者/______区域患者/重点患者---一、总体情况概述（简要描述本次查房的整体印象，如病区秩序、患者总体状态、护士工作面貌等）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、重点患者情况及处理（针对危重、疑难、新入院、手术前后、特殊检查治疗、有纠纷隐患等重点患者进行详细记录。可按床号或患者姓名顺序记录，每个患者作为一个小节。）（一）患者A：[姓名]，[床号]*主要诊断：_____________________________________________________*目前主要病情与护理问题：________________________________________________________________________________________________________*查房发现及评估：*神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷(根据实际情况选择或描述)*生命体征：□平稳□波动（简述趋势）□需重点监测（项目：______）*皮肤情况：□完好□压疮（部位/分期：______）□皮疹□其他：______*引流情况：□无□有（类型/部位：______，颜色/性质/量：______）*伤口/切口：□无□有（部位：______，愈合情况：______，有无红肿渗液：______）*心理状态与情绪：□稳定□焦虑□抑郁□烦躁□其他：______*治疗执行情况：□按医嘱执行□存在问题（简述：______）*护理措施落实：□到位□部分到位□未到位（简述：______）*其他特殊情况：_________________________________________________*处理措施与医嘱执行：*与医生沟通情况及结果：_________________________________________*执行医嘱：_____________________________________________________*护理措施调整/加强：_____________________________________________*健康指导与心理支持：___________________________________________*护理计划调整与重点交班：________________________________________________________________________________________________________（二）患者B：[姓名]，[床号]*主要诊断：_____________________________________________________*目前主要病情与护理问题：________________________________________________________________________________________________________*查房发现及评估：(内容同上，根据患者实际情况填写)*处理措施与医嘱执行：(内容同上，根据患者实际情况填写)*护理计划调整与重点交班：________________________________________________________________________________________________________（三）（根据实际重点患者数量增减）---三、一般患者巡查情况（记录非重点患者中发现的共性问题、值得关注的特殊情况或抽查情况）*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________---四、护理质量与安全核查*查对制度执行情况：□规范□基本规范□存在不足（简述：______）*无菌技术操作：□符合要求□需改进（简述：______）*急救物品、药品：□完好在位□存在问题（简述：______）*护理文书书写：□及时准确完整□存在缺陷（简述：______）*患者隐私保护：□到位□需注意（简述：______）*环境安全与舒适：□良好□有待改善（简述：______）*其他安全隐患排查：___________________________________________---五、护士工作指导与提问（记录对下级护士的业务指导、操作示范、理论提问及考核情况）*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________---六、存在问题与改进建议（针对本次查房中发现的护理工作流程、质量、安全、服务态度等方面存在的具体问题，提出明确的改进措施和时限要求）1.问题：_________________________________________________________建议：_________________________________________________________责任人/部门：________________完成时限：_____________________2.问题：_________________________________________________________建议：_________________________________________________________责任人/部门：________________完成时限：_____________________3.问题：_________________________________________________________建议：_________________________________________________________责任人/部门：________________完成时限：_____________________---七、其他需记录事项（如科室协调、物品申领、患者或家属意见反馈、突发事件处理等）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________---查房人签名：_______________记录完成时间：____年____月____日____时____分---使用说明与注意事项1.及时性：查房结束后应尽快完成记录，确保信息准确无误。2.客观性：如实记录观察到的情况和采取的措施，避免主观臆断。3.准确性：患者信息、病情描述、处理措施等应准确清晰。4.重点突出：对重点患者、关键问题要详细记录，其他