医院感染控制安全操作规范

医院感染控制安全操作规范前言一、总则1.1目的与意义本规范旨在规范医院各项工作流程中的感染控制行为，预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者、医护人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提升医疗服务质量，维护医院正常医疗秩序。1.2适用范围本规范适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括但不限于临床医护人员、医技人员、行政后勤人员、进修实习人员，以及在院的患者、陪护人员和探视者。规范内容涵盖医疗活动、护理操作、环境清洁、废物处理等各个环节。1.3基本原则1.预防为主，防治结合：将感染控制理念融入所有医疗护理行为的全过程，强调事前预防。2.标准预防（StandardPrecautions）：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损的皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，需采取相应的防护措施。3.基于风险评估的额外预防：在标准预防的基础上，根据患者感染状况、疾病传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）以及操作的风险等级，采取更具针对性的补充防护措施。4.全员参与，责任到人：医院感染控制是全院各部门、各层级人员的共同责任，需明确各级各类人员的职责。5.持续改进，循证实践：依据最新的感染控制指南、科研成果及本院实际情况，定期对本规范进行评估和修订，确保其科学性和有效性。二、手卫生手卫生是预防医院感染最基本、最重要、最经济、最有效的措施。所有人员必须严格执行。2.1手卫生指征直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜或侵入性操作前后。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。穿脱个人防护用品（如手套、口罩、防护服）前后。进行无菌操作前，处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境中可能被污染的物品后。2.2手卫生方法洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）揉搓双手至少15秒，然后用一次性擦手纸或干手器干燥。卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行揉搓消毒，直至手部干燥。遵循产品说明书推荐的揉搓时间。外科手消毒：外科手术前，医护人员在流动水下按规范洗手后，使用无菌手消毒剂进行双手、前臂和上臂下1/3的消毒。2.3手卫生设施与管理诊疗区域应配备充足、便捷的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品和手消毒剂。定期检查手卫生设施的完好性与用品的充足性。加强手卫生宣传教育与依从性监测，定期反馈与改进。三、个人防护用品（PPE）的选择与使用个人防护用品是保护医护人员免受感染性因子侵害的重要屏障，应根据暴露风险正确选择和使用。3.1常用PPE种类包括医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩（N95/KN95等）、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服、手套、鞋套等。3.2PPE的选择原则根据操作的性质、可能接触的感染性物质的类型、传播途径以及患者的感染状况进行风险评估后选择合适的PPE。例如：接触患者血液、体液、分泌物时，需戴手套。进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，需佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、防护服/隔离衣。进入隔离病房时，应根据隔离种类（如飞沫隔离、空气隔离、接触隔离）要求穿戴相应的PPE。3.3PPE的正确使用使用前检查PPE的完整性和有效期。掌握正确的穿脱顺序，避免交叉污染。通常先穿防护用品（如隔离衣/防护服、口罩、护目镜、手套），脱时则相反，注意手部卫生。使用过程中如发现破损或污染，应立即更换。使用后的PPE应按医疗废物管理要求进行处理。四、环境清洁与消毒清洁、消毒合格的诊疗环境是控制医院感染的重要环节，能有效减少环境表面病原微生物的负荷。4.1清洁与消毒原则遵循“先清洁，后消毒”的原则。对被患者血液、体液等污染的表面，应先进行去污处理。根据环境表面的风险等级（如高风险区域：手术部、ICU、新生儿病房；中风险区域：普通病房、诊室；低风险区域：办公区、走廊）确定清洁消毒的频率、方法和消毒剂浓度。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、听诊器等）应重点清洁消毒。4.2清洁消毒方法与要求清洁：使用清水或清洁剂擦拭、清除环境表面的污垢和有机物。消毒：根据需要选择合适的消毒剂（如含氯消毒剂、过氧乙酸、季铵盐类等），按照说明书要求的浓度、作用时间进行擦拭或喷洒消毒。清洁工具（抹布、地巾等）应分区使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。对感染性疾病患者所处的环境，应执行强化清洁与消毒措施，并在患者出院或转院后进行终末消毒。4.3空气净化普通病房应加强通风换气，每日至少开窗通风2-3次，每次不少于30分钟。特定区域（如手术室、ICU、新生儿病房）可采用空气净化设备（如层流系统、空气消毒机），并定期维护和监测其性能。五、医疗废物管理医疗废物若处理不当，极易造成环境污染和疾病传播，必须严格按照国家及地方相关法规进行管理。5.1医疗废物分类与收集严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。使用专用的黄色医疗废物包装袋或容器，分类收集，标识清晰（含产生科室、日期、类别等信息）。锐器（针头、刀片等）必须放入防刺穿、防渗漏的专用锐器盒内。医疗废物不得随意丢弃、混放或混入生活垃圾。5.2医疗废物的转运与暂存医疗废物应日产日清，由专人使用专用密闭转运工具按规定路线转运至医院指定的暂存点。暂存点应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并有明显警示标识。医疗废物在暂存点的存放时间不得超过48小时。5.3医疗废物的处置医院应与有资质的医疗废物集中处置单位签订合同，由其定期运出并进行无害化处理。建立医疗废物登记和追溯制度，确保全程可追踪。六、医疗器械的清洗、消毒与灭菌医疗器械的正确处理是预防医源性感染的关键，尤其是侵入性医疗器械。6.1基本原则遵循“彻底清洗、有效消毒、严格灭菌”的原则。根据医疗器械的危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的处理方法。严格执行医疗器械处理的操作流程和技术参数。6.2复用医疗器械处理流程清洗：是灭菌或消毒前的关键步骤，应使用流动水和合适的清洗剂，采用手工清洗或机械清洗（如超声清洗机、清洗消毒器），确保去除器械上的所有可见污染物和生物负荷。消毒/灭菌：清洗合格后的器械，根据其危险程度和材质选择适宜的消毒或灭菌方法（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒剂浸泡消毒等）。干燥与包装：灭菌前器械应充分干燥，然后进行规范包装，标识物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌批次等信息。灭菌效果监测：定期进行灭菌过程参数监测、化学指示物监测和生物指示物监测，确保灭菌效果。6.3一次性使用医疗器械管理严禁重复使用一次性使用医疗器械和器具。使用前检查包装是否完好、有效期是否符合要求。七、重点部门与高风险操作的感染控制手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心等重点部门，以及手术、介入、穿刺、吸痰等高风险操作，是医院感染防控的重中之重。7.1重点部门感染控制应制定符合本部门特点的感染控制细则和操作流程。加强环境管理，严格控制人员流动，执行严格的清洁消毒制度。强化医护人员的防护意识和操作规范性。7.2高风险操作感染控制无菌技术操作：严格遵守无菌技术操作原则，如戴无菌手套、铺无菌巾、使用无菌物品等，避免污染。侵入性操作：严格掌握适应症，操作前做好皮肤清洁消毒，选择合适的穿刺部位，操作中严格无菌，操作后密切观察。多重耐药菌（MDROs）感染患者管理：对MDROs定植或感染患者，应采取隔离措施（如接触隔离），加强手卫生和环境清洁消毒，防止交叉传播。八、监测、监督与持续改进医院感染控制是一个动态管理过程，需要通过有效的监测、监督和反馈机制，不断发现问题，持续改进。8.1医院感染监测开展全面综合性监测和目标性监测（如手术部位感染监测、呼吸机相关性肺炎监测、导管相关血流感染监测等）。及时发现感染病例，分析感染原因，采取干预措施。定期汇总、分析监测数据，形成报告。8.2监督与反馈医院感染管理部门应定期对各科室、各环节的感染控制措施执行情况进行监督检查。对发现的问题及时反馈给相关部门和个人，并督促整改。建立健全医院感染暴发的报告与应急处置机制。8.3培训与教育定期对全院工作人员进行医院感染控制知识和技能的培训与考核，新上岗人员必须接受岗前培训。针对新规范、新技术、新出现的感染问题开展专题培训。提高全员感染控制意识，营造“人人参与感染控制”的文化氛围。九、附则本规范未尽事宜，应参照国家及地方卫生健康行政部门发布的最新法规、标准和指南执行。各科室可根据本规范，结合自身实际情况制定具体的实施细则