胆囊疾病临床诊断与护理指南

胆囊疾病临床诊断与护理指南胆囊作为人体重要的消化器官，其功能异常或结构病变可显著影响患者的生活质量，甚至危及生命。本指南旨在系统梳理胆囊疾病的临床诊断路径与规范化护理要点，为临床实践提供参考，以期提高诊疗效率，改善患者预后。一、胆囊疾病概述胆囊位于右上腹，主要功能为储存和浓缩胆汁，并在进食后将胆汁排入十二指肠，协助脂肪消化。常见的胆囊疾病包括胆囊炎（急性、慢性）、胆石症（胆囊结石、胆管结石）、胆囊息肉、胆囊腺肌症，以及较少见的胆囊癌等。其中，胆囊炎与胆石症关系密切，互为因果，是临床最常见的类型。二、临床诊断要点准确的诊断是有效治疗的前提。胆囊疾病的诊断需结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查进行综合判断。（一）临床表现1.症状：*腹痛：是最常见的症状。胆绞痛常表现为右上腹或上腹部阵发性剧烈疼痛，可向右肩背部放射，多在饱餐、进食油腻食物后诱发。急性胆囊炎的腹痛常更为剧烈，呈持续性伴阵发性加剧。慢性胆囊炎则多为右上腹隐痛、胀痛或不适感。*消化道症状：如恶心、呕吐、嗳气、腹胀、消化不良等，尤其在进食油腻食物后明显。*全身症状：急性炎症期可出现发热，严重者可出现寒战高热。若合并胆道梗阻，可出现黄疸（皮肤、巩膜黄染，尿色加深）。*其他：部分患者可无明显症状，仅在体检时发现（如无症状胆囊结石、胆囊息肉）。2.体征：*腹部体征：右上腹可有压痛，急性胆囊炎时Murphy征可阳性，严重者可触及肿大的胆囊或局限性腹膜炎体征（肌紧张、反跳痛）。*全身情况：急性发作时可有体温升高、脉搏加快。黄疸患者可见皮肤、巩膜黄染。（二）诊断方法1.体格检查：重点关注腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征，肝区叩痛，以及有无腹部包块、黄疸等。2.实验室检查：*血常规：急性炎症时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。*生化检查：肝功能（ALT、AST、ALP、GGT）可反映肝细胞损害或胆道梗阻情况，胆红素升高提示胆道梗阻。淀粉酶升高需警惕胆源性胰腺炎。*肿瘤标志物：对于怀疑胆囊癌的患者，可检测CEA、CA19-9等。3.影像学检查：*超声检查（B超）：是胆囊疾病首选的影像学检查方法，具有无创、便捷、经济、准确率高的特点。可清晰显示胆囊大小、壁厚、结石（部位、大小、数量）、息肉、胆囊颈部嵌顿等情况。*CT检查：对于超声难以明确的病变，或怀疑胆囊癌、胆管结石、胆道梗阻时，CT可提供更详细的解剖信息。*磁共振胰胆管造影（MRCP）：对胆道系统的显示更为清晰，尤其适用于胆道梗阻的定位和定性诊断，以及发现超声和CT不易察觉的小结石。*内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：兼具诊断和治疗价值，可用于明确胆管结石、狭窄等，并可进行取石、支架置入等操作，但属于有创检查。*口服胆囊造影/静脉胆道造影：目前已较少应用，主要用于评估胆囊功能或在特定情况下补充诊断。（三）鉴别诊断需与胃十二指肠溃疡、急性胰腺炎、肝炎、右下肺炎、胸膜炎、肾盂肾炎、急性阑尾炎（尤其是高位阑尾炎）等疾病相鉴别。详细的病史询问、体格检查及恰当的辅助检查有助于鉴别。三、治疗与护理原则胆囊疾病的治疗应根据疾病类型、严重程度及患者整体情况制定个体化方案，包括非手术治疗和手术治疗。护理工作贯穿于治疗全过程，对促进患者康复至关重要。（一）治疗原则1.非手术治疗：*适应证：无症状的胆囊结石、胆囊息肉（直径较小、无变化者）；急性胆囊炎病情较轻或有手术禁忌证者；慢性胆囊炎。*措施：包括禁食（急性期）、胃肠减压（必要时）、补液、纠正水电解质紊乱、解痉止痛、抗感染治疗（选用对革兰氏阴性菌及厌氧菌有效的抗生素）、利胆药物应用等。2.手术治疗：*适应证：急性胆囊炎保守治疗无效或病情加重；有症状的胆囊结石；胆囊息肉直径≥1cm、基底宽、短期内增大明显或怀疑恶变者；胆囊腺肌症症状明显或怀疑恶变者；胆囊癌。*手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、恢复快，已成为胆囊切除的“金标准”。开腹胆囊切除术（OC）多用于病情复杂、腹腔镜手术困难或禁忌的患者。对于部分胆管结石患者，可能需要联合ERCP取石或胆道探查术。（二）护理要点1.术前护理：*病情观察：密切监测患者生命体征、腹痛性质及程度、腹部体征、黄疸情况、有无发热等，警惕病情恶化。*疼痛护理：评估疼痛评分，遵医嘱给予解痉止痛药物，观察疗效及不良反应。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动。*饮食护理：急性期患者应禁食禁饮，给予胃肠外营养支持。病情缓解后，指导患者进食低脂、高热量、高维生素流质或半流质饮食，避免辛辣刺激及油腻食物。*补液与抗感染：遵医嘱准确补液，合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。*心理护理：向患者及家属解释疾病相关知识、手术必要性、手术方式及预后，缓解其紧张、焦虑情绪，取得配合。*术前准备：完善各项术前检查，备皮、备血（必要时），术前禁食禁饮，肠道准备，遵医嘱术前用药。2.术后护理：*病情监测：术后返回病房，密切监测生命体征至平稳。观察患者神志、面色、切口敷料有无渗血渗液，引流管（如腹腔引流管、T管）引流液的颜色、性质和量。*体位与活动：全麻清醒后生命体征平稳者，可取半卧位，以利于呼吸和引流。鼓励患者早期床上活动，术后24-48小时可根据情况下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及深静脉血栓形成。*饮食护理：腹腔镜手术患者一般术后6-12小时可进少量流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食，直至普食。开腹手术患者胃肠功能恢复（肛门排气）后开始进食。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免高脂饮食，逐步恢复正常饮食。*切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察有无红肿、渗液、裂开等。腹腔镜手术切口小，愈合快，一般术后1-2天换药，术后5-7天拆线；开腹手术拆线时间稍长。*引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察并记录引流液的颜色、性质、量。更换引流袋时注意无菌操作。根据病情及引流情况，遵医嘱拔除引流管。*并发症的观察与护理：*出血：观察切口渗血及引流液颜色、量，若引流出大量鲜红色血液或患者出现血压下降、脉搏增快、面色苍白等休克表现，应立即报告医生处理。*胆漏：表现为腹痛、腹胀、发热，引流液呈胆汁样或腹腔穿刺抽出胆汁。一旦发生，应持续引流，加强支持治疗，必要时手术处理。*感染：包括切口感染、腹腔内感染等，表现为发热、切口红肿热痛、引流液浑浊伴异味等。遵医嘱加强抗感染治疗，切口换药，必要时引流。*肠粘连、肠梗阻：鼓励早期活动，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。*肩部酸痛（腹腔镜术后）：由于腹腔内残留气体刺激膈神经所致，一般可自行缓解，可指导患者深呼吸、适当活动，必要时热敷。3.非手术患者及出院后护理：*健康指导：*饮食指导：是核心。强调低脂、高纤维、规律饮食，避免暴饮暴食，少吃动物内脏、油炸食品等高脂食物，戒烟酒。*生活方式：规律作息，避免过度劳累和精神紧张，适当运动，控制体重。*用药指导：遵医嘱服用利胆、消炎、解痉等药物，告知药物作用及可能的不良反应。*病情监测与随访：告知患者出现腹痛、发热、黄疸等症状时应及时就诊。定期复查B超，观察结石、息肉等变化情况。对于胆囊息肉患者，需遵医嘱定期随访，若息肉增大或出现恶变征象，应及时手术。*心理调适：保持乐观情绪，积极应对疾病。四、总结胆囊疾病是临床常见病、多发病，其诊断需结合临床表现与影像学检查