邯郸市人民医院肿瘤内科病历书写质量考核

邯郸市人民医院肿瘤内科病历书写质量考核一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写中，关于主诉的描述，以下哪项是错误的？A.应简明扼要，突出主要症状B.应包括时间、部位、性质和程度C.可以使用诊断性术语描述D.字数不宜超过200字2.住院病历中，首次病程记录的书写时限要求是？A.入院后2小时内B.入院后6小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.肿瘤内科病历中，关于体格检查的书写，以下哪项描述最符合规范？A.仅记录阳性体征B.应系统、全面，包括生命体征C.可以省略腹部检查D.重点记录与肿瘤相关的特殊检查结果4.医嘱单中，以下哪种医嘱书写不规范？A.“吗啡10mg，肌注，q6h，疼痛时使用”B.“头孢呋辛0.5g，静滴，每日一次”C.“化疗方案：紫杉醇200mg/m²，静滴，d1，d8”D.“患者姓名：张三，医嘱：地塞米松10mg，静注，q12h”5.病例记录中，关于护理记录的书写，以下哪项是错误的？A.应客观记录患者病情变化和护理措施B.可以由非责任护士书写C.应与医嘱相符D.字迹应清晰、工整6.肿瘤内科病历中，出院小结的书写内容不包括？A.治疗经过及效果B.出院诊断及依据C.复诊时间及注意事项D.患者家庭住址及联系方式（非必需信息）7.医疗文书书写中，关于签名和日期的要求，以下哪项是错误的？A.医嘱单需医师签名并注明日期、时间B.病程记录需经主治医师签名C.护理记录可由护士长代签D.首次病程记录需经科主任审核8.肿瘤内科病历中，关于手术记录的书写，以下哪项描述最符合规范？A.仅记录手术过程，无需描述术后情况B.应包括术前准备、手术步骤、术中情况及术后处理C.可以省略麻醉记录D.重点记录手术时间，无需详细描述手术范围9.病历书写中，关于病情危重抢救记录的要求，以下哪项是错误的？A.应及时、准确记录抢救过程B.需经主治医师审核并签名C.可以在抢救结束后补记D.应详细记录抢救措施及效果10.医嘱单中，关于临时医嘱的书写，以下哪项不规范？A.“硝苯地平10mg，舌下含服，立即”B.“生理盐水100ml+葡萄糖20g，静滴，每日一次”C.“患者姓名：李四，医嘱：奥沙利铂800mg，静滴，d1”D.“吗啡缓释片30mg，口服，q12h”二、多选题（每题3分，共10题）1.住院病历中，首次病程记录应包括哪些内容？A.患者病情摘要B.体格检查结果C.实验室及影像学检查结果D.诊断及鉴别诊断E.治疗计划2.肿瘤内科病历中，关于化疗记录的书写，以下哪些内容需详细记录？A.化疗方案及剂量B.化疗前后的血常规、肝肾功能检查结果C.化疗期间的不良反应及处理措施D.化疗后疗效评估E.患者对化疗的依从性3.医疗文书书写中，以下哪些属于病历书写的核心原则？A.客观真实B.及时准确C.完整系统D.规范清晰E.主观臆断4.病历书写中，关于护理记录的要求，以下哪些描述正确？A.应与医嘱相符B.需经护士长审核并签名C.应记录患者病情变化及护理措施D.字迹应清晰、工整E.可以由患者或家属代笔5.肿瘤内科病历中，关于出院小结的书写内容，以下哪些是必需的？A.出院诊断及依据B.治疗经过及效果C.复诊时间及注意事项D.患者出院时的一般情况E.患者家庭住址及联系方式（非必需信息）6.医疗文书书写中，以下哪些属于危急值报告的范畴？A.血常规中白细胞计数低于1.0×10⁹/LB.血钾浓度高于6.5mmol/LC.心电图提示室性心动过速D.肝功能检查中ALT高于1000U/LE.血氧饱和度低于90%7.病历书写中，关于手术记录的书写要求，以下哪些描述正确？A.应包括术前准备、手术步骤、术中情况及术后处理B.需经手术医师及麻醉医师签名C.应详细记录手术时间及手术范围D.可以省略手术中的突发情况E.应与麻醉记录相符8.肿瘤内科病历中，关于病情危重抢救记录的书写要求，以下哪些正确？A.应及时、准确记录抢救过程B.需经主治医师审核并签名C.可以在抢救结束后补记D.应详细记录抢救措施及效果E.应记录参与抢救的医师及护士姓名9.医疗文书书写中，以下哪些属于病历书写的常见错误？A.主诉描述不清B.体格检查不完整C.医嘱单字迹潦草D.病程记录缺失E.签名不规范10.病历书写中，关于出院小结的书写要求，以下哪些正确？A.应包括出院诊断及依据B.应记录治疗经过及效果C.应明确复诊时间及注意事项D.应记录患者出院时的一般情况E.可以省略患者家庭住址及联系方式三、判断题（每题1分，共20题）1.病历书写中，主诉应包括时间、部位、性质和程度。（√）2.住院病历中，首次病程记录需经科主任审核并签名。（×）3.医嘱单中，临时医嘱需在24小时内执行完毕。（√）4.病历书写中，护理记录可以由患者或家属代笔。（×）5.肿瘤内科病历中，出院小结需经主治医师审核并签名。（√）6.医疗文书书写中，危急值报告需立即通知临床医师。（√）7.手术记录中，可以省略手术中的突发情况。（×）8.病情危重抢救记录需在抢救结束后立即书写。（√）9.医嘱单中，长期医嘱需注明起始时间。（√）10.病历书写中，主诉字数不宜超过200字。（√）11.住院病历中，首次病程记录需在入院后6小时内完成。（√）12.体格检查仅记录阳性体征即可，阴性体征无需描述。（×）13.医疗文书书写中，签名需清晰可辨，不得涂改。（√）14.病例记录中，护理记录需与医嘱相符。（√）15.肿瘤内科病历中，出院小结需记录患者家庭住址及联系方式。（×）16.医嘱单中，临时医嘱无需注明执行时间。（×）17.病情危重抢救记录需记录参与抢救的医师及护士姓名。（√）18.医疗文书书写中，危急值报告需记录报告时间及接收者。（√）19.手术记录中，可以省略麻醉记录。（×）20.病历书写中，出院小结需记录治疗经过及效果。（√）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述肿瘤内科病历书写中，主诉的书写要求。2.简述住院病历中，首次病程记录的书写要点。3.简述医疗文书书写中，危急值报告的书写要求。4.简述肿瘤内科病历中，出院小结的书写内容。五、论述题（每题10分，共2题）1.结合邯郸市人民医院肿瘤内科的实际情况，论述病历书写质量对临床工作的重要性。2.针对肿瘤内科病历书写中常见的错误，提出改进措施。答案与解析一、单选题1.C（主诉应使用患者自己的语言描述，避免诊断性术语）2.B（首次病程记录需在入院后6小时内完成）3.B（体格检查应系统、全面，包括生命体征及与肿瘤相关的特殊检查）4.D（医嘱单中需注明患者姓名）5.B（护理记录应由责任护士书写）6.D（患者家庭住址及联系方式非必需信息）7.C（护理记录应由责任护士签名）8.B（手术记录应包括术前准备、手术步骤、术中情况及术后处理）9.C（病情危重抢救记录需及时书写，不得补记）10.C（医嘱单中需注明患者姓名）二、多选题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ACD5.ABCD6.ABCDE7.ABCE8.ABD9.ABCE10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√11.√12.×13.√14.√15.×16.×17.√18.√19.×20.√四、简答题1.主诉书写要求：-应使用患者自己的语言描述，突出主要症状。-应包括时间、部位、性质和程度。-字数不宜超过200字。-避免使用诊断性术语。2.首次病程记录书写要点：-患者病情摘要，包括主要症状、体征及辅助检查结果。-体格检查结果，包括生命体征及与肿瘤相关的特殊检查。-诊断及鉴别诊断。-治疗计划及注意事项。3.危急值报告书写要求：-应立即报告临床医师。-需记录报告时间、报告者、接收者及危急值内容。-应详细记录处理措施及效果。4.出院小结书写内容：-出院诊断及依据。-治疗经过及效果。-复诊时间及注意事项。-患者出院时的一般情况。五、论述题1.病历书写质量对临床工作的重要性：-病历是临床工作的基础，记录患者病情变化、治疗过程及效果，为后续诊疗提供依据。-高质量的病历书写有助于提高诊疗效率，减少医疗差错。-病历是医疗纠纷的重要证据，规范书写可减少纠纷风险。-在邯郸市人民医院肿瘤内科，肿瘤患者的病情复杂，规范的病