保定市中医院诊断报告书写考核

保定市中医院诊断报告书写考核一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）1.保定市中医院规定，门诊诊断报告书写完成后的审核流程中，谁负有最终责任？A.主治医师B.住院医师C.医院质控科D.科主任2.患者张三，主诉“咳嗽发热3天”，初步诊断为“急性支气管炎”，在诊断报告书写中，以下哪项属于次要诊断？A.发热B.咳嗽C.肺部啰音D.轻度贫血3.保定市中医院要求，诊断报告中的“诊疗经过”应至少包含几个关键环节？A.2个B.3个C.4个D.5个4.患者李四，诊断“2型糖尿病合并酮症酸中毒”，在诊断报告中应明确标注哪种危急值？A.血糖＞16.7mmol/LB.血常规白细胞＞15×10⁹/LC.血压＜90/60mmHgD.乳酸＞2mmol/L5.保定市中医院规定，出院诊断报告的书写时间应在患者出院后的多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时6.患者王五，诊断“脑梗死”，在诊断报告中需注明最可能的病因，以下哪项符合规范？A.高血压病B.脑动脉粥样硬化C.心房颤动D.以上均是7.保定市中医院要求，诊断报告中的“辅助检查结果”应与原始报告核对无误，以下哪项不属于核对内容？A.检查日期B.检查项目C.检查医生姓名D.患者性别8.患者赵六，诊断“急性心肌梗死”，在诊断报告中需注明治疗措施，以下哪项不属于核心治疗？A.阿司匹林抗血小板治疗B.介入溶栓治疗C.营养支持治疗D.β受体阻滞剂9.保定市中医院规定，诊断报告中的“鉴别诊断”应至少列举几个主要疾病？A.1个B.2个C.3个D.4个10.患者孙七，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，在诊断报告中需注明病情分级，以下哪项符合GOLD标准？A.A级（轻度）B.B级（中度）C.C级（重度）D.D级（极重度）二、多选题（共10题，每题3分，合计30分）1.保定市中医院要求，门诊诊断报告书写中必须包含哪些核心要素？A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.辅助检查结果2.患者陈八，诊断“胃炎伴幽门螺杆菌感染”，在诊断报告中需注明相关检查，以下哪些属于依据？A.幽门螺杆菌检测阳性B.胃镜检查所见C.幽门螺杆菌抗体阳性D.胃黏膜病理学检查E.临床症状典型3.保定市中医院规定，住院诊断报告中的“诊疗经过”应包含哪些内容？A.治疗方案B.药物使用情况C.介入操作过程D.疾病转归E.住院期间并发症4.患者周九，诊断“类风湿关节炎”，在诊断报告中需注明病情活动度分级，以下哪些符合ACR/EULAR标准？A.无明显晨僵B.关节压痛数≥6C.血沉＜20mm/hD.C反应蛋白＜0.8mg/LE.关节肿胀数≥25.保定市中医院要求，诊断报告中的“鉴别诊断”应排除哪些常见疾病？A.类风湿关节炎B.强直性脊柱炎C.反应性关节炎D.银屑病关节炎E.痛风6.患者吴十，诊断“高血压病3级（很高危）”，在诊断报告中需注明相关危险因素，以下哪些属于？A.年龄＞55岁B.吸烟C.血脂异常D.糖尿病E.早发心血管病家族史7.保定市中医院规定，诊断报告书写应遵循哪些基本原则？A.客观真实B.逻辑清晰C.术语规范D.重点突出E.字迹工整8.患者郑十一，诊断“糖尿病肾病3期”，在诊断报告中需注明肾功能分级，以下哪些符合KDIGO标准？A.肾小球滤过率（eGFR）60-89ml/(min·1.73m²)B.肾小球滤过率（eGFR）30-59ml/(min·1.73m²)C.肾小球滤过率（eGFR）15-29ml/(min·1.73m²)D.肾小球滤过率（eGFR）≥90ml/(min·1.73m²)E.肾小球滤过率（eGFR）≤15ml/(min·1.73m²)9.保定市中医院要求，诊断报告中的“手术记录”应包含哪些内容？A.手术名称B.手术时间C.手术方式D.术中情况E.术后并发症10.患者钱十二，诊断“脑出血”，在诊断报告中需注明出血部位及量，以下哪些属于常见描述？A.壳核出血B.脑室出血C.小脑出血D.脑叶出血E.蛛网膜下腔出血三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）1.保定市中医院规定，门诊诊断报告书写需经主治医师审核签字后方可提交。（√）2.患者杨十三，诊断“过敏性鼻炎”，在诊断报告中需注明“过敏原”检测结果。（×）3.住院诊断报告中的“辅助检查结果”可直接复制粘贴原始报告内容。（×）4.保定市中医院要求，诊断报告中的“鉴别诊断”需结合患者地域特点进行。（√）5.患者赵十四，诊断“腰椎间盘突出症”，在诊断报告中需注明“直腿抬高试验阳性”体征。（√）6.保定市中医院规定，诊断报告书写需使用医院统一规范的模板。（√）7.患者孙十五，诊断“甲型流感”，在诊断报告中需注明“流行病学史”。（√）8.住院诊断报告中的“诊疗经过”可省略药物治疗信息。（×）9.保定市中医院要求，诊断报告中的“术语使用”必须符合《医学名词》标准。（√）10.患者钱十六，诊断“冠心病”，在诊断报告中需注明“心功能分级”。（×）四、简答题（共5题，每题4分，合计20分）1.简述保定市中医院对门诊诊断报告书写的核心要求。2.说明在诊断报告中如何体现“鉴别诊断”的逻辑性。3.列举保定市中医院规定，诊断报告书写中需重点标注的“危急值”类型。4.解释“诊疗经过”在诊断报告中的作用。5.描述如何根据GOLD标准对慢性阻塞性肺疾病进行病情分级。五、论述题（共2题，每题10分，合计20分）1.结合保定市中医院实际情况，论述诊断报告书写中如何体现“地域性特点”（如地方病、常见病）。2.分析诊断报告书写中“客观性与主观性”的平衡原则，并举例说明。答案与解析一、单选题1.D（科主任对诊断报告的最终质量负责。）2.A（次要诊断是指伴随疾病，非核心主诉。）3.B（至少包含病史采集、体格检查、辅助检查、初步诊断4个环节。）4.A（血糖＞16.7mmol/L属于酮症酸中毒的危急值。）5.C（48小时内完成，符合医院规定。）6.D（需综合病因，如高血压、动脉硬化、心房颤动等。）7.C（核对内容不包括医生姓名，只需检查项目、日期、结果。）8.C（营养支持治疗非核心治疗。）9.C（至少列举3个主要鉴别疾病。）10.D（极重度符合GOLD标准D级。）二、多选题1.A,B,C,D,E（门诊报告需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果。）2.A,B,D（依据需有客观检查支持。）3.A,B,C,E（诊疗经过需详细记录治疗过程及并发症。）4.B,E（符合活动度分级标准。）5.A,B,C,D（需排除其他关节炎。）6.A,B,C,D,E（高危因素需全面标注。）7.A,B,C,D,E（符合医院书写规范。）8.B,C,E（符合KDIGO分级标准。）9.A,B,C,D（手术记录需详细。）10.A,B,C,D（脑出血部位需明确描述。）三、判断题1.√2.×（需注明过敏原，但非强制性。）3.×（需重新整理，避免直接复制。）4.√（保定地区常见病如地方性氟中毒需考虑。）5.√（需记录典型体征。）6.√（医院统一模板规范书写。）7.√（流行病学史对传染病诊断重要。）8.×（需详细记录。）9.√（术语需规范。）10.×（需标注心功能分级，如NYHA分级。）四、简答题1.核心要求：客观真实、术语规范、逻辑清晰、重点突出、无错别字、无涂改、格式统一。（4分）2.鉴别诊断逻辑性：需结合患者症状、体征、辅助检查结果，排除类似疾病，明确诊断。（4分）3.危急值类型：血糖＞16.7mmol/L、血钾＞6.5mmol/L、血常规白细胞＞20×10⁹/L、血小板＜20×10⁹/L等。（4分）4.诊疗经过作用：记录治疗措施、效果及并发症，为后续诊疗提供参考。（4分）5.GOLD分级：A（轻度、症状轻微）、B（中度、症状影响活动）、C（重度、频繁急性加重）、D（极重度、严重并发症）。（4分）五、论述题1.地域性特点体现：保定地区常见地方病如地方性氟中毒、脑卒中高发，需在报告中考虑地域因素。（5分