保定市中医院病历书写规范化操作考核

保定市中医院病历书写规范化操作考核一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时性B.准确性C.完整性D.艺术性答案：D2.以下哪项不属于病历书写的客观内容？A.患者主诉B.生命体征C.神经系统检查D.患者自述的疼痛程度答案：D3.病历中首次病程记录应在患者入院后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.报告检查结果时，以下哪项书写不规范？A.“血常规：白细胞12×10⁹/L”B.“尿常规：蛋白(-)”C.“心电图：窦性心律”D.“血压：180/100mmHg”答案：A（应写为“白细胞计数12×10⁹/L”）5.病历中“现病史”应包括的内容不包括：A.起病情况B.病变发展过程C.伴随症状D.治疗经过（应在“诊疗经过”中描述）答案：D6.以下哪项不属于病历的首页内容？A.患者姓名、性别、年龄B.住院号、入院日期C.主诉、现病史D.医保类型答案：D（医保类型通常在病历封面或相关附页）7.病历书写中，以下哪项需要用蓝黑墨水或碳素笔？A.体温单B.医嘱C.病程记录D.所有手写内容答案：D8.病历中“体格检查”的记录顺序应为：A.一般检查→系统检查B.系统检查→一般检查C.头颈部→胸部→腹部D.腹部→胸部→头颈部答案：A9.以下哪项不属于病历的“转科记录”内容？A.入转科原因B.转科时病情C.治疗措施D.转科后新诊断答案：C（治疗措施应在病程记录中详细描述）10.病历中“手术记录”的书写时间应在：A.手术当天B.手术次日C.手术当天及术后连续记录D.术后1周内答案：C二、多选题（每题3分，共10题）1.病历书写的基本要求包括：A.内容真实、准确B.书写及时、连续C.格式规范、清晰D.语言简练、专业答案：A、B、C、D2.以下哪些属于病历的客观内容？A.测量生命体征B.医生问诊记录C.实验室检查结果D.患者自述症状答案：A、C3.病历中“病程记录”的常见内容包括：A.患者病情变化B.治疗措施调整C.与患者及家属的沟通D.下次病程计划答案：A、B、C、D4.病历书写中，以下哪些需要用红笔？A.疑诊B.诊断C.死亡时间D.住院天数答案：A、B、C5.病历首页应包含的信息有：A.患者基本信息B.诊断名称C.住院日期D.医保类型答案：A、C、D6.病历中“医嘱”的书写要求包括：A.时间准确B.医嘱内容完整C.执行签名D.遵医嘱情况记录答案：A、B、C7.病历中“出院记录”的内容应包括：A.出院诊断B.治疗效果C.出院后注意事项D.复诊时间答案：A、B、C、D8.病历书写中，以下哪些属于主观内容？A.患者主诉B.医生问诊记录C.神经系统检查D.患者自述感受答案：A、B、D9.病历中“手术记录”的书写要点包括：A.手术名称B.手术时间C.手术过程D.术中出血量答案：A、B、C、D10.病历书写中，以下哪些情况需要及时记录？A.病情突然变化B.医患沟通争议C.治疗方案调整D.患者出院答案：A、B、C三、判断题（每题1分，共20题）1.病历书写可以由实习医生独立完成。答案：×（必须由执业医师完成）2.病历中的“主诉”应简明扼要，一般不超过3句话。答案：√3.病历书写可以使用涂改液或刮擦。答案：×（必须使用红笔或删除线，并签名）4.病历中的“现病史”应详细描述发病经过，包括时间、地点、诱因等。答案：√5.病历首页的“诊断”栏应填写最终诊断。答案：√6.病历书写可以手写和打印结合，但打印部分需手写签名。答案：×（所有打印内容均需手写签名）7.病历中的“体格检查”应按系统顺序书写。答案：√8.病历书写可以存在错别字，但需用红笔划掉。答案：×（必须避免错别字，用红笔划掉不规范）9.病历中的“医嘱”必须由主管医生签名。答案：√10.病历书写可以延迟，但不得影响诊疗。答案：×（必须及时书写，不得延迟）11.病历中的“手术记录”应详细描述手术步骤。答案：√12.病历书写可以使用网络用语或口语化表达。答案：×（必须使用专业术语）13.病历首页的“住院日期”和“出院日期”必须一致。答案：×（出院日期可能晚于入院日期）14.病历中的“病程记录”可以隔天书写。答案：×（必须连续记录）15.病历书写可以由护士代替医生完成。答案：×（必须由执业医师完成）16.病历中的“医嘱”可以口头下达，但需及时记录。答案：×（必须书面下达并记录）17.病历首页的“患者姓名”必须与身份证一致。答案：√18.病历书写可以存在空白，但需说明原因。答案：×（必须完整填写，不得留空白）19.病历中的“出院记录”应在患者出院后24小时内完成。答案：√20.病历书写可以使用铅笔。答案：×（必须使用蓝黑墨水或碳素笔）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写必须遵循及时性、准确性、完整性、规范性、连续性、专业性的原则，确保内容真实、客观，符合医学规范。2.简述病历首页应包含哪些信息。答案：病历首页应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号）、入院日期、出院日期、住院天数、主诉、诊断、医保类型、主管医生等信息。3.简述“现病史”应包括哪些内容。答案：“现病史”应包括起病时间、地点、原因、主要症状、病情发展过程、伴随症状、诊疗经过、病情变化等。4.简述病历书写中红笔的使用规范。答案：红笔主要用于标记疑诊、诊断、死亡时间、手术名称等关键信息，必须规范使用，不得随意涂改。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。查体：血压150/90mmHg，心率110次/分，心电图提示ST段抬高。医生诊断为“急性心肌梗死”。要求：根据情境，写出该患者的“入院记录”主诉和初步诊断。答案：-主诉：突发胸痛2小时。-初步诊断：急性心肌梗死。2.患者李某，女，30岁，因“发热、咳嗽3天”入院。查体：体温38.5℃，咳嗽，咳黄痰，肺音清晰。医生开具血常规、胸片检查。要求：根据情境，写出该患者的“现病史”要点。答案：-起病时间：3天前出现发热、咳嗽。-主要症状：发热（38.5℃）、咳嗽、咳黄痰。-伴随症状：无其他明显不适。-诊疗经过：已开具血常规、胸片检查。答案与解析一、单选题答案与解析1.D（病历书写强调科学性，而非艺术性）2.D（患者自述症状为主观内容）3.C（首次病程记录应在入院6小时内完成）4.A（应写为“白细胞计数12×10⁹/L”）5.D（治疗经过应在“诊疗经过”中描述）6.D（医保类型通常在病历封面或附页）7.D（所有手写内容均需用蓝黑墨水或碳素笔）8.A（一般检查应在系统检查前进行）9.C（治疗措施应在病程记录中详细描述）10.C（手术记录应在手术当天及术后连续记录）二、多选题答案与解析1.A、B、C、D（均符合病历书写要求）2.A、C（客观内容为测量值和检查结果）3.A、B、C、D（均为病程记录的常见内容）4.A、B、C（红笔用于标记疑诊、诊断、死亡时间等）5.A、C、D（首页包含患者信息、住院日期、医保类型等）6.A、B、C（医嘱需时间准确、内容完整、签名）7.A、B、C、D（出院记录应包含诊断、疗效、注意事项等）8.A、B、D（主观内容为患者主诉、医生问诊记录、自述感受）9.A、B、C、D（手术记录需包含名称、时间、过程、出血量）10.A、B、C（均需及时记录，确保诊疗安全）三、判断题答案与解析1.×（必须由执业医师完成）2.√（主诉应简明扼要）3.×（必须使用红笔或删除线）4.√（现病史需详细描述）5.√（首页诊断栏填写最终诊断）6.×（所有打印内容均需手写签名）7.√（体格检查按系统顺序书写）8.×（必须避免错别字）9.√（医嘱必须由主管医生签名）10.×（必须及时书写）11.√（手术记录需详细描述）12.×（必须使用专业术语）13.×（出院日期可能晚于入院日期）14.×（必须连续记录）15.×（必须由执业医师完成）16.×（必须书面下达并记录）17.√（姓名必须与身份证一致）18.×（不得留空白）19.√（出院记录应在24小时内完成）20.×（必须使用蓝黑墨水或碳素笔）四、简答题答案与解析1.病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性、连续性、专业性，确保内容真实、客观，符合医学规范。2.病历首页应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号）、入院日期、出院日期、住院天数、主诉、诊断、医保类型、主管医生等信息。3.“现病史”应包括起病时间、地点、原因、主要症状、病情发展过程、伴随症状、诊疗经过、病情变化等。4.红笔主要用于标记疑诊、诊断、死亡时间、手术名称等关键信息，必须规范使用，不得随意涂改