华西护理临床教育的-现状与展望

第二节

腹部损伤病人的护理

保山中医药高等专科学校

刘伟道副教授病案分析

例一：李某，男，30岁，被汽车撞伤1小时，由他人送来急诊，自诉左侧腹痛，胸闷气促，检查：P120次/分，R22次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，面色苍白，左侧7—9肋处有压痛，左上腹有压痛，轻度肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音正常，X线胸片示左侧7—9肋骨骨折，左侧气胸。如果你是急诊科护士，你认为除左7—9肋骨骨折，左侧气胸外，还可能发生了什么情况？还需作哪些检查？

病例二：女性，17岁，左季肋部被车撞伤，有休克表现，输液后病情很快好转。X线可见左第9、10肋骨骨折，3小时后突然发生休克，检查BP10/7kPa面色苍白，脉搏细速，腹部移动性浊音（+）腹腔穿刺抽出10ml不凝血液，请回答：（1）该病人最可能损伤的是什么脏（2）非手术处理期间应着重观察哪些情况？（3）你认为目前的主要护理诊断是什么？治疗原则是什么？（4）你目前需做哪些护理工作？1、掌握护理诊断、护理措施、健康教育2、熟悉临床表现、诊断要点、处理原则3、了解分类、病因、辅助检查一、概述腹部损伤（abdominalinjury）定义：由于外力引起腹壁或腹腔内脏器受伤。是外科常见的急腹症发生率：平时占各种损伤的0.4%~2.0%

战时占50%

死亡率10%~20%按有无腹膜破损分按有无出口分穿透伤开放性闭合性非穿透伤贯通伤盲管伤二、分类单纯腹壁损伤一般创伤的表现：疼痛、压痛、肿胀，瘀斑实质性脏器破裂内出血。出血多者可出现休克；肝、胰破裂可出现明显的腹膜刺激征空腔脏器破裂弥漫性腹膜炎。腹膜刺激征明显，可有气腹后退开放性损伤—锐性刀刺、枪弹、弹片……闭合性损伤—钝性碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢……三、病因注意！损伤发生时的条件和病人情况：饱食比空腹易损伤。致伤外力分为直接外力和间接外力。实质性脏器较空腔脏器易受伤。空腔脏器的固定部位较游离部位易受伤。邻近骨折处的脏器易受伤。致伤原因及伤情不同，临床表现差异较大实质性脏器或大血管损伤腹腔内出血腹痛呈持续性，一般不剧烈胆汁、胰液等溢入腹腔，则明显腹痛

——腹膜刺激征四、临床表现（一）空腔性脏器损伤——消化道症状、腹膜刺激征、感染征象。结肠出现症状晚，但严重胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之，血液最轻四、临床表现（二）恶心、呕吐、便血、气腹——胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴会阴痛——泌尿系损伤膈面腹部刺激征表现同侧肩部牵扯痛

——上腹脏器损伤下位肋骨骨折——有肝、脾破裂的可能骨盆骨折——有直肠、膀胱、尿道损伤的可能提示！穿透伤的入口或出口可能不在腹部有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能穿透伤的入口、出口与伤道可能不在一条直线伤口大小与病情轻重不一定成正比注意！诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗实验室检查X线B超CT五、辅助检查后退后退后退六、处理原则现场急救首先处理对生命威胁最大的损伤心肺复苏（解除气道梗阻最重要）控制出血、抢休克积极术前准备大剂量抗生素手术治疗：先处理出血，后处理破裂先处理污染重的，再处理污染轻的非手术治疗：适用于暂时不能确定有无内脏损伤者及诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者措施为：输血、输液，应用抗生素，禁食，营养支持手术治疗：适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以下情况者：①早期出现休克征象者②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者③有明显腹膜刺激征者④有气腹表现⑤腹部出现移动性浊音者⑥有便血、呕血或血尿者⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者护理评估1、术前评估（1）健康史（2）身体状况（3）心理-社会状况2、术后评估三、护理评估七、护理评估（一）评估损伤性质：是单纯性腹壁或内脏损伤或两者损伤。单纯性损伤表现为局部肿、痛、压痛，程度和范围逐渐缓解或缩小。内脏损伤表现为内出血或腹膜炎三、护理评估五、护理评估（二）评估损伤类型：开放性损伤：评估伤口部位、深浅、方向、受伤姿势来判断有无腹腔脏器损伤。闭合性损伤：是单纯腹壁损伤还是合并有脏器损伤。了解外伤史。病情观察：观察生命体征、尿量、神志和表情以了解有无休克腹部体征的观察有无水、电解质及酸碱失衡抽出物排泄物的性状体位：有休克者，应立即快速扩容：禁食，胃肠减压，禁忌灌肠预防呼吸道、消化道、泌尿道并发症的护理作好护理记录手术前后护理：除外科手术前后护理常规外，应按损伤器官的不同，给以相应不同的手术前后护理护理诊断1、体液不足与合并内脏损伤、体液丢失有关2、疼痛与损伤有关3、皮肤完整性受损与钝性暴力或锐器伤有关4、有感染的危险与损伤有关5、活动无耐力与严重损伤、疼痛、休克有关6、焦虑和恐惧与突然遭受暴力致伤有关三、护理目标1.疼痛减轻。2.维持有效循环功能，组织灌注恢复正常。3.感染能得到及时预防或控制。4.情绪稳定，焦虑或恐惧感减轻或消失，并能主动地配合医护治疗工作。护理措施（一）现场急救生命第一生命体征、包扎伤口、控制外出血防治休克脱出肠管处理

（二）非手术治疗病人的护理1、一般护理（1）休息与体位（2）饮食与营养2、严密观察病情3、用药护理4、术前准备5、心理护理（三）手术治疗病人的护理体位饮食、输液观察病情切口、引流防治并发症（四）健康教育1、安全教育2、普及急救知识3、出院指导护理措施㈠处理腹壁损伤㈡严密观察病情变化㈢卧床休息，少搬动病人，禁止使用止痛剂㈣禁食、胃肠减压㈤按医嘱积极补充血容量，防治休克㈥应用抗生素防治腹腔内感染㈦心理护理㈧开放性损伤常规注射TAT㈨尽快做好手术前准备㈩术后护理五、护理评价1.疼痛是否减轻。2.有效循环功能是否恢复正常。3.感染是否得到及时有效地预防或控制。4.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失能否主动地配合医护工作。自学部分常见实质性脏器破裂脾破裂肝破裂胰腺损伤常见空腔脏器损伤十二指肠破裂小肠破裂结肠破裂附：胃肠减压病人