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文档简介
危重患者营养支持实践指南前言:营养支持——危重症救治的基石危重症患者,由于严重创伤、感染、大手术等应激因素,其代谢状态发生显著改变,呈现高分解、高代谢、负氮平衡的特点。若不给予及时、合理的营养支持,患者将迅速出现营养不良,进而导致免疫功能下降、感染风险增加、器官功能障碍甚至衰竭,显著影响预后。因此,营养支持已成为危重症患者综合治疗策略中不可或缺的关键环节,其目标不仅在于提供能量与营养素,更在于维护细胞功能、调节代谢紊乱、减轻炎症反应、促进器官功能恢复。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据,为临床医护人员提供关于危重患者营养支持的系统性指导,以期优化治疗效果,改善患者结局。一、营养风险筛查与评估:精准支持的前提对所有入住ICU的患者,均应在入院后24-48小时内完成营养风险筛查与初步评估。1.1营养风险筛查推荐采用经过验证的工具进行快速筛查,例如NRS2002或NUTRIC评分。这些工具能有效识别出存在高营养风险、可能从早期营养支持中获益的患者。对于筛查出存在中、高营养风险的患者,应立即启动全面的营养评估。1.2全面营养评估营养评估应包括以下方面:*病史采集:了解患者既往营养状况、饮食史、基础疾病(如糖尿病、肝肾疾病)、过敏史等。*人体测量学指标:如身高、体重(或入院前体重及近期体重变化)、BMI。对于无法测量体重的患者,可考虑使用理想体重或校正体重。*临床检查:关注有无肌肉消耗(如颞肌、咬肌、胸大肌、四肢肌肉的萎缩)、皮下脂肪减少、水肿、腹水等体征。*实验室指标:血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等(注意这些指标受炎症状态影响较大,需结合临床综合判断),以及电解质、血糖、肝肾功能等。*代谢状态评估:结合患者的基础疾病、当前诊断(如是否存在脓毒症、创伤等)及生命体征,初步判断其代谢率(高代谢、正常或低代谢)。评估过程应动态进行,根据患者病情变化(如手术、感染控制、器官功能变化)定期复评,通常建议每周至少进行一次。二、营养支持的目标设定:个体化的能量与蛋白质需求2.1能量目标危重患者的能量需求受多种因素影响,个体差异较大。*间接测热法(IC):是测定能量消耗(REE)的金标准,条件允许时应优先采用,尤其适用于病情复杂、肥胖、呼吸功能不全等患者。*预测公式:在无法进行IC时,可选用适当的预测公式估算能量需求。常用的有PennState公式(2003版或2010版)或Mifflin-StJeor公式。需注意,多数预测公式可能高估危重症患者的实际能量需求,应结合临床情况(如镇静、肌松、体温等)进行调整。*经验性估算:对于一般患者,可暂时按20-30kcal/kg/d(通常取中间值如25kcal/kg/d)作为初始能量目标。对于肥胖患者(BMI≥30kg/m²),需谨慎评估,可能需要采用“允许性低热量喂养”策略,具体目标需个体化制定,通常建议基于理想体重或调整体重计算。2.2蛋白质目标危重症患者普遍存在蛋白质分解代谢亢进,充足的蛋白质供给对于促进合成代谢、维护免疫功能、修复组织损伤至关重要。*一般危重患者的蛋白质目标为1.2-2.0g/kg/d。*对于高代谢状态(如严重创伤、大面积烧伤、脓毒症)患者,可考虑更高的蛋白质供给(如1.5-2.5g/kg/d),但需密切监测耐受性及器官功能。*蛋白质需求同样需个体化调整,考虑患者的肝肾功能、氮平衡状态等。三、营养支持的路径选择与实施:肠内优先,适时启动3.1肠内营养(EN):维护肠道功能,首选途径“当肠道有功能,且能安全使用时,首选肠内营养”是危重症营养支持的核心原则。*启动时机:对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的危重患者,建议在入ICU后24-48小时内开始肠内营养。对于存在休克的患者,应在充分液体复苏、血流动力学基本稳定(如使用小剂量血管活性药物即可维持血压稳定)后,谨慎开始或尝试肠内营养,并密切监测耐受性。*喂养途径:*鼻胃管:适用于大多数短期(<4周)肠内营养患者,操作简便。但对于存在胃排空障碍、高误吸风险(如意识障碍、胃食管反流、呕吐、腹胀)的患者,需谨慎。*鼻肠管(经幽门/十二指肠/空肠):适用于高误吸风险、胃排空延迟、不耐受胃内喂养的患者。其置入可在X线、超声引导下或使用床旁盲插技术(如采用带导丝的螺旋型鼻肠管)。*胃/肠造瘘:适用于需长期(>4周)肠内营养支持的患者。*肠内营养制剂的选择:*标准整蛋白配方:适用于胃肠道功能基本正常的患者。*短肽型/要素型配方:适用于胃肠道消化吸收功能障碍的患者(如胰腺炎、短肠综合征早期、严重吸收不良等)。*疾病特异性配方:如糖尿病专用配方(低糖指数、高脂肪/蛋白质)、高能量密度配方(适用于液体入量受限患者)、免疫增强型配方(添加精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等,其在特定人群中的应用尚存争议,需个体化评估)、肝肾疾病专用配方等。选择时需综合考虑患者病情、耐受性及经济因素。*输注方式:*间歇推注:适用于胃动力好、耐受性佳的患者,模拟正常进食模式,但可能增加腹胀、腹泻、误吸风险。*间歇输注:通过输液泵在一定时间内(如2-4小时)输注,较推注更温和。*持续输注:通过输液泵24小时均匀输注,适用于危重患者,尤其是初始喂养阶段或耐受性较差者,有助于提高耐受性。*输注速度与递增:建议初始速度从低剂量开始(如20-30ml/h),根据患者耐受性(如腹胀、肠鸣音、排便、腹内压、胃残余量)逐步增加,通常在48-72小时内达到目标喂养量。对于血流动力学不稳定或高风险患者,起始速度可更低。*胃残余量监测(GRV):目前对GRV监测的阈值及频率存在争议。一般建议对于高风险患者,初始阶段可每4-6小时监测一次GRV。若GRV<500ml且无其他不耐受表现(如腹胀、呕吐),可继续或调整喂养速度。避免将单一GRV值作为停止喂养的唯一标准。3.2肠外营养(PN):弥补肠内营养的不足当肠内营养无法实施、摄入不足(如<目标量的60%超过3-5天)或不耐受时,应考虑启动肠外营养支持。*启动时机:*对于存在高营养风险且肠内营养无法实施的患者,建议在入院后24-48小时内启动PN。*对于低营养风险患者,若肠内营养不足,可先尝试优化肠内营养策略(如调整途径、制剂、速度),若仍无法满足需求(<目标量的60%)超过7天,再考虑添加PN。*输注途径:*中心静脉(如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉):适用于需输注高渗溶液(如高浓度葡萄糖、氨基酸)的患者,常通过经皮置入中心静脉导管(PICC)或中心静脉导管(CVC)进行。*外周静脉:仅适用于短期、低浓度、低渗透压的肠外营养配方,避免高渗溶液导致静脉炎。*肠外营养配方组成:包括碳水化合物(葡萄糖)、脂肪乳剂、氨基酸(蛋白质来源)、电解质、维生素、微量元素。应根据患者的能量需求、蛋白质需求、器官功能状态(如肝肾功能、血脂、血糖)进行个体化配制。*输注方式:多采用“全合一”(All-in-One,AIO)方式,即将所有营养组分混合在一个输液袋中输注,更符合生理,并发症少。3.3肠内与肠外营养的联合应用在肠内营养尚未达到目标量时,可考虑联合部分肠外营养(补充性PN),以减少能量和蛋白质赤字。一旦患者肠功能改善,能耐受更多肠内营养时,应逐渐减少直至停用PN。四、特殊情况下的营养支持策略4.1脓毒症与感染性休克尽早启动肠内营养,在血流动力学相对稳定后开始。初始速度宜慢,密切监测耐受性。能量目标可适当降低(允许性低热量),重点保证蛋白质供给。对于严重脓毒症患者,免疫增强型肠内营养的应用需权衡利弊。4.2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与机械通气关注二氧化碳生成,避免过度喂养导致高碳酸血症。可适当提高脂肪供能比例,以减少葡萄糖负荷。但需注意监测血脂及肝功能。4.3急性肾损伤(AKI)与慢性肾功能衰竭根据患者是否接受肾脏替代治疗(RRT)及RRT模式调整营养方案。保证充足蛋白质供给,避免因担心氮质血症而过度限制蛋白质。电解质(钾、钠、磷、镁)的供给需根据血清水平及RRT情况进行调整。可选用适用于肾功能不全的专用配方或个体化配制PN。4.4急性胰腺炎传统观念认为需“胰腺休息”,但目前证据支持在轻型急性胰腺炎及无肠麻痹的中度重症急性胰腺炎患者中,早期(24-48小时内)启动肠内营养(尤其是经空肠途径)是安全可行的,并可能获益。对于重症胰腺炎或不耐受肠内营养者,需给予PN支持。4.5创伤与大手术后高代谢、高分解状态明显,对能量和蛋白质需求高。应尽早启动肠内营养(如无禁忌,术后24小时内)。对于严重创伤患者,早期足量蛋白质供给尤为重要。五、营养支持过程中的监测与调整营养支持是一个动态调整的过程,需密切监测以确保安全性和有效性。5.1耐受性监测(尤其针对肠内营养)*胃肠道症状:腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音变化。*胃残余量:如前所述,结合临床情况综合判断。*腹内压监测:对于存在腹腔高压风险的患者(如严重创伤、腹腔感染、大量液体复苏后),需监测腹内压,过高腹内压(如IAP>20mmHg伴器官功能障碍)时可能需要暂停肠内营养。*误吸风险监测:抬高床头30°-45°(无禁忌证时),观察有无呛咳、呼吸急促、血氧饱和度下降等。5.2代谢与生化指标监测*血糖:危重症患者常存在应激性高血糖,需常规监测,目标血糖一般控制在8-10mmol/L左右(具体目标个体化),避免低血糖。*电解质:钠、钾、氯、钙、镁、磷等,尤其在营养支持开始及调整阶段,以及存在腹泻、呕吐、多尿或器官功能障碍时。*肝肾功能、血脂:定期监测,评估器官对营养底物的代谢能力。*酸碱平衡。5.3营养效果监测*体重:每周监测1-2次,注意区分真实体重变化与水肿、腹水的影响。*肌力评估:关注患者肢体肌力恢复情况,间接反映营养状况改善。*人体测量学及实验室指标:如前白蛋白、转铁蛋白等,需动态观察趋势。根据上述监测结果,及时调整营养支持方案(如种类、途径、剂量、速度)。六、营养支持相关并发症的识别与处理6.1肠内营养相关并发症*误吸与吸入性肺炎:最严重的并发症。预防措施包括:抬高床头、选择合适喂养途径(如空肠喂养)、监测胃残余量、使用促胃肠动力药、评估吞咽功能等。一旦发生,立即停止喂养,吸痰,必要时支气管镜吸引,并给予相应治疗。*腹泻:常见原因包括:肠内营养制剂渗透压过高、输注速度过快、温度过低、乳糖不耐受、肠道感染、抗生素相关性腹泻(如艰难梭菌感染)、低蛋白血症等。处理:查找原因,调整制剂类型(如改用低渗、无乳糖配方)、减慢速度、注意保温、补充白蛋白、必要时使用止泻剂或调整抗生素。*腹胀、便秘、胃潴留:评估原因,如低钾、低镁、肠麻痹、药物影响(如阿片类)等。处理:优化肠道动力(如使用促胃肠动力药:甲氧氯普胺、红霉素)、调整喂养速度或途径、人工通便、腹部按摩等。*管饲综合征:长期禁食后突然大量给予高糖肠内营养,可能出现高血糖、高钠、高氯、脱水等。预防:逐渐增加喂养量和浓度。*导管相关并发症:如鼻咽部损伤、溃疡、出血,导管堵塞、移位、脱出等。规范操作和护理可减少其发生。6.2肠外营养相关并发症*导管相关并发症:如气胸、血胸、空气栓塞(置管相关),导管相关性感染(发热、寒战,需拔管并做尖端培养)。严格无菌操作是预防关键。*代谢性并发症:*高血糖/低血糖:监测并调整糖用量及胰岛素。*高脂血症:尤其在肝功能不全、胰腺炎患者,需调整脂肪乳剂用量和速度。*电解质紊乱:如低钾、低磷、低镁血症(再喂养综合征风险)、高钠/低钠血症等。*肝功能损害:表现为转氨酶、胆红素升高,可能与长期PN、脂肪超载、胆汁淤积等有关。*其他:如再喂养综合征(在长期饥饿或营养不良患者开始喂养时,因细胞内电解质转移导致低磷、低钾、低镁血症及维生素缺乏),预防措施为缓慢开始喂养,逐步增加剂量,并补充维生素和电解质。七、总结与展望危重患者的营养支持是一项复杂且动态的系统工程,需要多学科团队(包括医生、护士、营养
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