老年前列腺癌临床诊治专家共识（2024版）解读 4

老年前列腺癌临床诊治专家共识（2024版）解读汇报人：xxx引言老年综合评估体系的规范化构建兼顾肿瘤分期与老年耐受性的评估策略局限性前列腺癌的分层治疗晚期前列腺癌的综合治疗方案CATALOGUE目录治疗相关副作用管理与多学科协作模式特殊人群的个体化诊疗策略随访管理与共识创新点与未来发展方向总结CATALOGUE目录01引言PART老龄化背景下的诊疗困境我国已深度老龄化，老年男性健康成核心挑战，前列腺癌作为高发恶性肿瘤，其疾病负担持续加重，需高度重视并加强防控。老龄化挑战我国前列腺癌平均发病年龄达72.35岁，患者主要集中在65岁以上人群，80岁以上年龄组发病率达到高峰，需关注老年群体健康。发病年龄0102老年机能衰退，常伴多病，多重用药普遍，肿瘤行为与治疗耐受性各异。这些特点给前列腺癌治疗带来显著挑战，需个体化精准治疗。临床挑战鉴于老年前列腺癌患者的显著临床差异，治疗策略必须充分考虑个体特点，实施精准医疗，以有效应对疾病挑战，提升治疗效果。个体化治疗需求老年前列腺癌的临床特殊性长期以来，我国缺乏针对老年前列腺癌的专属诊疗指南，临床决策多参照普通成人指南，导致"过度治疗"与"治疗不足"并存。共识制定的背景与意义诊疗困境中华医学会老年医学分会联合多学科专家制定《老年前列腺癌临床诊治专家共识（2024版）》，旨在规范诊疗流程，提升诊疗效果。共识诞生共识的发布，为临床医师提供了科学的指导，推动了老年前列腺癌诊疗从"年龄导向"向"个体化精准导向"的转变。共识意义02老年综合评估体系的规范化构建PART两步式评估流程首选G8筛查工具，包含8项简易指标，总分为0-17分。≤14分提示存在潜在健康问题，需进一步行CGA评估；＞14分者可初步判定为健康状态，直接进入肿瘤评估流程。初步筛查阶段对G8筛查阳性者实施多维度CGA，涵盖躯体功能、共病状态、营养状况、认知功能、心理状态、用药情况，以全面评估患者健康状况，为精准医疗提供科学依据。全面评估阶段三类健康状态分层体健患者G8＞14分，ECOG0-1分，无严重合并症，认知与功能正常。可耐受标准根治性治疗，获益与年轻患者相当。体弱患者G8≤14分但存在可逆性问题，经干预后功能可改善。需先进行2-4周老年医学干预，再重新评估是否适合标准治疗。衰弱患者存在不可逆功能障碍，ECOG≥3分。治疗目标转为症状控制与生活质量维护，避免根治性治疗。03兼顾肿瘤分期与老年耐受性的评估策略PART筛查策略共识反对"一刀切"筛查，推荐基于风险分层的精准筛查，不同风险人群采取不同的筛查策略，以降低过度诊疗和漏诊风险。01每年进行前列腺特异性抗原（PSA）检测联合直肠指检（DRE），以早期发现前列腺癌，确保及时干预与治疗，提高患者生存率。02一般风险人群50岁以上男性每年筛查一次，PSA正常且DRE阴性者可延长至2年一次，以确保早期发现前列腺癌，提高治疗效果和生活质量。03＜50岁无家族史者或＞75岁体健者不建议常规筛查，避免过度诊疗，同时加强健康教育，提高健康素养，促进健康生活方式。04血清PSA＞4ng/mL为异常阈值，结合年龄、PSAD、PSAV等指标区分前列腺癌与良性增生，避免过度诊断与治疗。05高风险人群PSA解读个体化低风险人群风险导向筛查确诊检查01影像学评估首选多参数磁共振成像（mpMRI），对前列腺癌的检出敏感性达90%以上，可精准定位可疑病灶，为早期诊断提供有力支持。02穿刺活检mpMRI发现可疑病灶或PSA＞10ng/mL者需行穿刺活检，对体弱患者推荐经会阴穿刺，降低感染风险，避免过度穿刺减少并发症。分期系统局限性前列腺癌肿瘤局限于前列腺内（T1-T2期），无淋巴结及远处转移，预期寿命＞5年者需积极治疗，以手术、放疗或综合治疗为主。局部进展期前列腺癌肿瘤突破前列腺包膜（T3-T4期），无远处转移，即使高龄体健者也建议综合治疗，以手术、放疗或综合治疗为主。转移性前列腺癌存在淋巴结（N1期）或远处转移（M1期），以全身治疗为主，包括内分泌治疗、化疗等，以控制病情进展，延长生存期。04局限性前列腺癌的分层治疗PART123根治性治疗根治性治疗条件共识明确根治性前列腺切除术无硬性年龄上限，但需满足低危患者预期寿命超过10年、中高危患者超过5年；ECOG评分需在0-1分范围内。高龄手术推荐对于符合条件的高龄患者，共识推荐采用机器人辅助腹腔镜手术，以替代传统开放手术，从而有效减少术中出血量，并降低术后尿失禁的发生率。术后监测管理手术成功后，医生需严密监测患者的PSA水平，若连续两次检测结果均超过0.2ng/mL，则提示可能存在生化复发，需进一步采取应对措施。放射治疗放疗适用对象放疗适用于无法耐受手术的体健或体弱患者，共识优化了放疗方案，包括调强放疗和图像引导放疗技术，以提高肿瘤靶区的剂量并降低周围组织损伤。01放疗方案优化中高危患者需联合雄激素剥夺治疗，但疗程需个体化。对80岁以上患者，可降低单次放疗剂量，并同步使用黏膜保护剂，以减轻急性消化道反应。02主动监测定义初始两年内，患者需每三个月进行一次PSA检测，每六个月进行一次DRE检查。两年后可调整监测频率，无进展者改为每六个月查PSA，每年做mpMRI。监测频率调整退出指征说明若患者的PSA倍增时间小于12个月、Gleason评分升至7分以上或肿瘤进展至T2c期，则不再适合继续接受主动监测，需转为积极治疗方式。主动监测是一种针对低危前列腺癌患者的首选策略，旨在避免过度治疗。该策略要求医生定期监测患者的PSA水平、DRE检查结果以及mpMRI影像表现。主动监测局灶治疗局灶治疗适用对于低危及部分中危患者，共识认可局灶治疗的可行性，包括冷冻治疗和高能聚焦超声等。这些治疗方法创伤较小，术后尿失禁发生率较低。PSA监测与补充若患者的PSA水平持续升高，超过了正常范围，医生需及时评估病情并考虑补充其他治疗方法，以有效控制肿瘤进展，确保患者的健康状况。治疗条件说明局灶治疗仅适用于单灶性肿瘤患者，且需在mpMRI的精准定位下实施。术后，患者需每六个月监测一次PSA水平，以密切关注病情的变化。05晚期前列腺癌的综合治疗方案PART基础治疗优化共识推荐药物去势如亮丙瑞林、戈舍瑞林等LHRH激动剂，或阿比特龙等雄激素合成抑制剂，对心血管患者优选LHRH拮抗剂如地加瑞克，避免睾酮反跳升高。去势敏感性前列腺癌联合治疗策略高负荷转移患者推荐ADT联合多西他赛化疗，延长总生存期18个月；低负荷转移者则选择ADT联合前列腺局部放疗，降低局部进展风险40%，且不增加严重副作用。体弱患者治疗针对体弱患者，共识推荐ADT联合新型内分泌药物如恩扎卢胺，口服给药方便且副作用较化疗轻，有效帮助患者控制病情，提升生活质量，成为理想的治疗方案。去势抵抗性前列腺癌体健患者治疗衰弱患者治疗体弱患者治疗体健患者（ECOG0-1分）首选多西他赛联合泼尼松化疗，无效者序贯卡巴他赛，化疗期间需同步使用G-CSF预防骨髓抑制，每周期监测血常规。体弱患者（ECOG2分）优选新型内分泌治疗，如阿比特龙联合泼尼松、恩扎卢胺或达罗他胺，这类药物可延长无进展生存期8-10个月，且副作用可控。衰弱患者（ECOG≥3分）以对症支持治疗为主，使用骨改良药物预防骨相关事件，疼痛明显者给予阿片类镇痛药，避免积极抗肿瘤治疗带来的过度负担。06治疗相关副作用管理与多学科协作模式PART治疗前检测骨密度，T值＜-2.5者需补充钙剂+维生素D，并使用双膦酸盐或地舒单抗，每6个月监测骨密度，跌倒高风险者安装家居扶手、使用防滑垫。骨质疏松与骨折指导患者进行低热量饮食，每周进行150分钟中等强度有氧运动，体重增加＞5%者需转诊营养师，通过综合措施，有效控制代谢综合征，提升患者生活质量与治疗效果。代谢综合征治疗前评估血压、血脂、血糖，合并高血压者优先选择ACEI类药物，合并糖尿病者控制糖化血红蛋白＜7.5%，每3个月监测心血管指标，避免使用增加血栓风险的药物。心血管风险给予心理咨询，必要时使用西地那非改善勃起功能，抑郁患者可使用舍曲林等抗抑郁药，避免使用影响认知的药物，提供心理支持与药物治疗，促进患者身心健康。性功能障碍与心理问题ADT相关副作用的防控01020304手术与放疗相关副作用的处理骨髓抑制化疗患者每周期前检测血常规，白细胞＜3.0×10⁹/L者使用G-CSF，血小板＜50×10⁹/L者暂停化疗并输注血小板，同时预防出血。放射性直肠炎轻症者给予益生菌调节肠道菌群，中重症者使用美沙拉嗪栓剂，出血明显者行内镜下止血，避免使用非甾体抗炎药加重黏膜损伤。术后尿失禁术后早期进行盆底肌训练（凯格尔运动），每日3组，每组15次；中重度尿失禁者使用阴茎夹或行尿道中段悬吊术，避免长期留置导尿管引发感染。MDT核心构成与职责泌尿外科医师放疗科医师老年医学科医师主导肿瘤分期评估，制定手术方案，处理泌尿系统相关并发症。确保患者得到精准、全面的手术治疗，以控制肿瘤进展并改善生活质量。实施CGA评估，管理合并症，优化多重用药方案。通过全面评估与管理，确保患者健康状况稳定，降低治疗风险，提高治疗效果。制定放疗计划，监测放疗副作用，调整放疗剂量。确保患者接受到安全、有效的放疗治疗，控制肿瘤增长，同时减轻副作用对患者的影响。肿瘤内科医师临床药师负责化疗、内分泌治疗等全身治疗方案的制定与调整。根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并随时调整药物剂量和方案。评估药物相互作用（如抗凝药与手术的冲突），指导用药安全。确保患者用药安全有效，避免药物相互作用导致的风险。营养师制定营养支持方案，纠正营养不良，改善治疗耐受性。通过合理的营养支持方案，提高患者的治疗耐受性和生活质量。MDT运行流程03随访管理阶段每3个月进行MDT随访，监测肿瘤进展与功能状态变化，及时处理新出现的老年综合征（如谵妄、压疮）。通过密切随访和及时处理，提高患者的生存率和生活质量。02治疗实施阶段每2个治疗周期召开MDT会议，评估疗效与副作用，调整方案。例如，ADT治疗患者出现严重骨质疏松时，由老年科与骨科医师联合制定抗骨松方案。01初诊评估阶段患者确诊后1周内启动MDT会诊，结合CGA与肿瘤分期制定初步治疗方案。通过多学科协作，确保患者得到全面、精准的治疗方案。07特殊人群的个体化诊疗策略PART高龄衰弱患者适度治疗策略对于转移性肿瘤，推荐使用雄激素剥夺治疗（ADT）单药，避免联合化疗或新型内分泌药物。出现骨痛时，可局部放疗止痛，剂量降至常规剂量的70%，以减轻患者负担。03缓解症状为主在支持治疗中，应优先处理疼痛、便秘等症状。对于疼痛控制，可使用短效阿片类药物，如吗啡即释片，避免长效制剂导致的过度镇静。确保患者舒适度与生活质量。0201姑息治疗优先高龄衰弱患者（≥80岁）的治疗应以姑息为主，避免过度治疗。局限性肿瘤且预期寿命＜5年者，首选主动监测；出现排尿困难时，可考虑姑息性经尿道前列腺电切术缓解症状。合并严重基础病患者糖尿病患者的血糖控制目标可放宽至空腹＜8mmol/L，餐后＜12mmol/L。手术前后建议使用胰岛素控制血糖，以避免口服降糖药可能引发的低血糖风险，确保患者安全。糖尿病管理对于轻度痴呆患者，可邀请家属参与治疗决策过程，选择口服药物如恩扎卢胺替代注射治疗；重度痴呆者则仅行姑息治疗，严格避免进行有创操作，以保障患者最佳利益。认知障碍处理心血管疾病患者，若心梗病史超过半年且心功能稳定（EF≥50%），可考虑耐受手术。术中需避免使用肾上腺素等升压药，放疗期间应将血压控制在＜140/90mmHg，以降低心血管事件风险。心血管保护终末期患者提高生活品质出现urinaryretention时，推荐行耻骨上膀胱造瘘术以替代留置导尿管，提高患者的舒适度。同时，提供心理支持与临终关怀，帮助患者及家属接受终末期进程。舒适护理为主治疗目标转为症状控制与舒适护理。停止所有抗肿瘤治疗，使用骨改良药物预防骨折，并采用“三阶梯疗法”控制疼痛，从非甾体抗炎药逐步升级至强阿片类药物。08随访管理与共识创新点与未来发展方向PART初期每3个月查PSA、DRE，半年查尿常规与肝肾功能，年度mpMRI评估局部复发。3-5年后，延长至每6个月查PSA、DRE，每年全面评估一次。根治性治疗后密切随访，每3个月查PSA、睾酮、血常规与肝肾功能，每6个月查骨密度与心血管指标，每年做全身骨扫描，及时发现并处理潜在问题。内分泌治疗中随访频率与内容根治术后PSA＞0.2ng/mL或放疗后PSA较最低值升高＞2ng/mL，提示生化复发。体健者可行挽救性放疗或ADT治疗，体弱者仅行ADT治疗。生化复发出现局部肿块或转移灶者，重新行活检明确病理，调整治疗方案。例如，CRPC患者出现新的骨转移灶，从恩扎卢胺更换为多西他赛化疗。临床复发0102复发监测与干预核心创新总结首次明确治疗决策应以健康状态而非年龄为核心，通过CGA分层实现个体化治疗，避免"因龄施治"的误区。突破年龄限制构建MDT协作模式，整合老年医学、泌尿外科、放疗科等多学科资源，实现"肿瘤治疗"与"老年健康维护"的有机结合。突破单一学科局限将副作用管理与随访纳入诊疗全流程，强调"治疗-监测-干预"的闭环管理，提升患者生活质量。突破诊疗与管理割裂精准医疗深化开发老年前列腺癌专属数字平台，整合评估、治疗与随访，实时监测数据，预警副作用风险。数字化技术赋能政策体系完善建立CGA评