基层医院感染控制标准作业指导书

基层医院感染控制标准作业指导书一、总则（一）目的为有效预防和控制基层医疗机构内感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，特制定本指导书。（二）依据本指导书根据国家相关法律法规、标准及规范，并结合基层医院实际工作特点制定。（三）适用范围本指导书适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作的医务人员、进修人员、实习人员、保洁人员、护工及其他相关人员。（四）基本原则1.预防为主，常抓不懈：将感染控制理念融入日常医疗活动的各个环节。2.全员参与，分级负责：建立健全感染控制组织体系，明确各级各类人员职责。3.流程优化，标准操作：规范各项操作流程，推广循证的感染控制措施。4.监测预警，持续改进：加强医院感染监测，及时发现问题，采取有效干预措施，不断提升感染控制水平。二、组织管理与职责（一）医院感染管理小组1.由院长或分管副院长担任组长，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等部门负责人及临床科室代表。2.职责：负责制定和审批医院感染管理相关制度和工作计划；统筹协调全院感染控制工作；定期召开工作会议，研究解决感染控制工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门/专（兼）职人员1.在医院感染管理小组领导下，具体负责医院感染控制的日常管理和业务指导工作。2.职责：组织落实各项感染控制制度和措施；开展全院感染监测、数据分析与反馈；进行感染控制知识培训与考核；对临床科室感染控制工作进行指导、监督和检查；参与医院感染暴发的调查与处理。（三）临床科室感染控制小组1.由科室主任、护士长及科室感染控制兼职人员组成。2.职责：负责本科室感染控制制度的落实；组织科内人员学习感染控制知识；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的执行情况；及时上报医院感染病例和暴发事件；配合医院感染管理部门开展工作。（四）医务人员职责1.严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作规程。2.掌握并正确执行手卫生规范。3.正确选择和使用个人防护用品。4.规范执行无菌技术操作。5.合理使用抗菌药物。6.主动参与医院感染监测和报告工作。7.积极参加感染控制知识培训，不断提高感染控制意识和技能。三、基本要求与措施（一）手卫生1.遵循原则：医务人员在从事医疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范，掌握“两前三后”的手卫生指征（接触患者前，清洁/无菌操作前；接触患者后，接触患者血液、体液、分泌物后，接触患者周围环境后）。2.洗手与手消毒：根据手卫生指征和情境选择合适的手卫生方法。流动水洗手适用于手部有可见污染物时；速干手消毒剂进行手消毒适用于手部无可见污染物且符合手卫生指征时。3.洗手流程：严格按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用一次性干手纸巾或干手器干燥。4.手消毒剂与设施：各诊疗区域应配备合格的速干手消毒剂，方便医务人员取用。洗手池、肥皂（皂液）、干手设施等应保持清洁、功能完好。（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用1.基本原则：根据操作可能存在的感染风险，正确选择和佩戴符合要求的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。2.使用规范：在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或接触非完整皮肤、黏膜的操作时，必须佩戴手套。进行呼吸道传染病患者诊疗操作时，应根据传播途径选择合适的口罩（如医用外科口罩、医用防护口罩），必要时佩戴护目镜/防护面屏。3.穿脱顺序：严格按照标准流程穿脱个人防护用品，避免交叉污染。使用后按医疗废物规范处理。（三）医疗废物管理1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。分类放置于符合规定的专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。2.收集与转运：医疗废物应日产日清。收集时应使用防渗漏、防遗撒的专用转运工具，转运过程中避免丢弃、遗撒。转运后对转运工具进行清洁消毒。3.暂存要求：医疗废物暂存点应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区的独立位置，有严密的封闭措施，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗。（四）环境清洁与消毒1.清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。2.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，标记清晰，用后及时清洗消毒，干燥存放，避免交叉污染。3.空气净化：普通病房应加强通风换气；手术室、产房、新生儿重症监护室等重点部门可根据需要采用空气净化设施，并定期维护和监测。（五）医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌1.处理原则：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。2.复用医疗器械处理：严格执行回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放的全流程管理。清洗是灭菌或消毒前的关键环节，应确保清洗质量。3.灭菌效果监测：定期对灭菌器进行物理监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果合格。（六）重点部门感染控制1.手术室：严格执行无菌技术操作规程，加强手术人员管理，控制手术间人数和流动。手术器械的清洗、包装、灭菌应符合规范。手术部环境清洁消毒应符合要求。2.产房/母婴同室：严格执行消毒隔离制度，加强对产妇和新生儿的保护性措施。医疗器械和物品专人专用，严格消毒。3.检验科/实验室：严格执行实验室生物安全管理规定，对标本的采集、运输、处理、检测等环节进行风险评估和控制。4.口腔科：诊疗区域布局合理，器械清洗消毒灭菌严格。医护人员操作时严格执行个人防护。5.内镜中心（室）：按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，对内镜进行规范的清洗、消毒或灭菌。加强水质管理和监测。6.其他：如ICU、新生儿科、普通病房、门诊等，均应根据其功能特点和风险等级，落实相应的感染控制措施。（七）医院感染的监测与报告1.监测内容：包括医院感染病例监测、手术部位感染监测、多重耐药菌感染监测、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测等。2.病例报告：医务人员发现医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定上报至医院感染管理部门。发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告。3.暴发处理：发生医院感染暴发时，应立即启动应急预案，积极开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，采取有效控制措施，防止疫情扩散。（八）消毒灭菌效果监测1.压力蒸汽灭菌器：每日进行物理监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。新安装、移位、大修后及灭菌失败后的灭菌器应进行生物监测合格后方可使用。2.紫外线消毒器：日常监测（灯管使用时间、强度），每半年进行一次强度监测。3.环境表面与手卫生：定期对诊疗环境表面和医务人员手进行清洁消毒效果监测。（九）职业暴露的预防与处理1.预防措施：加强医务人员职业安全防护意识培训，规范操作行为，推广使用安全型医疗器械，减少职业暴露风险。2.应急处理：发生职业暴露后，应立即进行局部处理（如针刺伤应立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用消毒液消毒），并按规定流程报告、评估和随访。四、培训、监督与持续改进（一）培训1.医院感染管理部门应制定年度培训计划，对全院医务人员进行分层次、分类别的医院感染控制知识和技能培训。2.新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受医院感染控制知识岗前培训，考核合格后方可上岗。3.定期组织专题培训和技能操作演练，如手卫生、个人防护用品穿脱、突发疫情处置等。（二）监督检查1.医院感染管理部门定期或不定期对各科室感染控制制度落实情况进行监督检查，内容包括手卫生、个人防护、医疗废物管理、消毒灭菌等。2.临床科室感染控制小组应加强科内日常自查自纠。3.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，限期整改，并跟踪整改效果。（三）持续改进1.医院感染管理部门定期对监测数据、检查结果进行分析、总结，找出存在的问题和薄弱环节。2.针对问题，运用质量管理工具（如PDCA循环）制定改进措施，并组织实施。3.定期对感染控制工作效果进行评估，不断优化感染控制流程和措施，持续提升医院感染管理水平。五、附则1.本指导书未尽事宜，参照国家及地方相关法律法规、标准和规范执行。2.各科