耳鼻喉科鼻窦炎诊疗要点指南

耳鼻喉科鼻窦炎诊疗要点指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02临床表现03诊断方法04药物治疗05手术治疗06随访与预防01概述与分型01概述与分型PART鼻窦炎定义及诊断标准炎症性病变定义鼻窦炎是指鼻窦黏膜及周围组织的炎症性疾病，典型表现为鼻塞、脓性分泌物、面部疼痛/压迫感及嗅觉减退，病程持续超过12周可定义为慢性鼻窦炎。01影像学诊断标准CT扫描显示窦口鼻道复合体阻塞或窦腔内黏膜增厚≥4mm，伴气液平面或完全浑浊；内镜检查可见中鼻道脓性分泌物或息肉样变。实验室辅助诊断外周血白细胞计数升高（急性期）、鼻分泌物培养可检出病原菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌），过敏原检测有助于鉴别变态反应性因素。症状评分系统采用SNOT-22量表评估症状严重度，包含睡眠障碍、情绪影响等维度，总分≥20分提示需积极干预。020304急性与慢性临床分型病程＜4周，多继发于病毒性上感，特征性表现为双相病程（症状缓解后再度加重），需满足至少3项主要症状（脓涕、鼻塞、面部胀痛、嗅觉减退）或2项主要症状+1项次要症状（发热、牙痛、耳压感）。持续12周以上症状，内镜下见黏脓性分泌物但无息肉，组织病理显示基底膜增厚及纤维化，对糖皮质激素反应较差。嗜酸性粒细胞浸润为主的2型炎症，约80%患者合并哮喘或阿司匹林不耐受，鼻息肉多起源于中鼻道，易复发需长期管理。包括侵袭型与非侵袭型，影像学可见窦腔内钙化灶或骨质破坏，组织活检发现菌丝可确诊，需联合抗真菌药物与手术治疗。急性细菌性鼻窦炎慢性鼻窦炎不伴息肉（CRSsNP）慢性鼻窦炎伴息肉（CRSwNP）真菌性鼻窦炎常见致病因素分析解剖结构异常中鼻甲气化、钩突偏曲等导致窦口阻塞，筛窦发育不良增加引流障碍风险，此类患者术后复发率较常人高3-5倍。环境暴露诱因长期接触PM2.5可致纤毛运动障碍，职业性暴露于甲醛等化学物质使发病率提升2.3倍，吸烟者黏膜修复能力显著降低。微生物感染因素急性期以肺炎链球菌（30%）、卡他莫拉菌（20%）为主；慢性期常见金黄色葡萄球菌生物膜形成，真菌定植比例可达15%-20%。免疫微环境失衡Th2型免疫应答过度激活（IL-4/IL-5/IL-13升高）、上皮屏障功能缺陷（claudin-1表达下调）与慢性炎症迁延密切相关。02临床表现PART典型症状（鼻塞/脓涕/头痛）头痛多位于前额、眶周或面颊部，呈钝痛或压迫感，晨起加重，弯腰时疼痛加剧，与鼻窦腔内压力变化及炎症刺激三叉神经分支有关。脓涕鼻腔分泌物呈黄绿色黏稠状，后鼻滴漏明显，可能伴有恶臭，提示细菌感染，需通过细菌培养明确病原体以指导抗生素选择。鼻塞表现为持续性或交替性鼻腔阻塞，严重时可影响夜间睡眠和日常呼吸，常因鼻黏膜充血肿胀或脓性分泌物滞留导致，需与过敏性鼻炎进行鉴别。伴随体征（嗅觉减退/面部压痛）发热与乏力急性鼻窦炎常伴低至中度发热，儿童症状更显著；慢性患者可能出现长期疲劳感，与炎症因子持续释放相关。03上颌窦炎压痛位于眶下区，额窦炎压痛集中于眉弓内侧，蝶窦炎可放射至头顶或枕部，触诊时需对比两侧压力敏感度。02面部压痛嗅觉减退因嗅区黏膜水肿或脓性分泌物阻塞嗅裂导致，多为暂时性，但慢性鼻窦炎可能引起嗅神经上皮退化，导致永久性嗅觉障碍。01并发症识别要点眶周并发症如眶周蜂窝织炎、眶内脓肿，表现为眼球突出、运动受限、视力下降，需紧急影像学评估（CT/MRI）并联合眼科会诊。骨髓炎多见于额窦炎，表现为局部皮肤红肿、瘘管形成，X线可见骨质破坏，需长期静脉抗生素治疗或手术清创。罕见但凶险，包括脑膜炎、硬膜外脓肿，症状为剧烈头痛、颈强直、意识障碍，需腰穿及神经影像学确诊。颅内并发症03诊断方法PART检查前需进行鼻腔表面麻醉，使用0°或30°鼻内镜依次观察下鼻甲、中鼻甲、嗅裂及鼻咽部，重点评估中鼻道窦口复合体黏膜水肿、息肉或脓性分泌物情况，操作需轻柔避免黏膜损伤。鼻内镜检查技术要点规范化操作流程注意观察黏膜色泽（苍白/充血）、表面光滑度及血管纹理，慢性鼻窦炎常伴黏膜肥厚或息肉样变，急性期可见黏膜充血伴脓性分泌物附着。动态评估黏膜状态需判断中鼻甲是否气化（泡状中鼻甲）、钩突是否内移或肥大，这些解剖变异可能直接导致窦口阻塞，是手术规划的重要依据。功能性结构评估影像学检查选择策略CT扫描的黄金标准冠状位薄层CT（层厚≤1mm）可清晰显示窦腔解剖变异、黏膜增厚程度及骨壁完整性，推荐使用Lund-Mackay评分系统量化病变范围，术前CT需覆盖前组和后组筛窦。030201MRI的补充价值对儿童或疑似肿瘤/脑脊液鼻漏病例，需加做T2加权MRI以区分黏膜水肿（高信号）与真菌团块（低信号），增强MRI可评估病变侵袭范围及颅内并发症。低剂量CT的权衡对需长期随访的患者（如变应性真菌性鼻窦炎），可采用低剂量CT（剂量≤常规CT的30%）平衡辐射风险与诊断需求，但可能降低对细微骨改变的敏感性。鉴别诊断核心要素细菌性鼻窦炎多伴脓涕、面部压痛，需与变应性鼻炎（清水样涕、鼻痒）及嗜酸性粒细胞增多症（组织病理确诊）鉴别，CRP和鼻分泌物涂片有辅助价值。单侧鼻窦病变需排除牙源性感染（上颌窦底骨质破坏）、真菌球（CT见窦内钙化灶）或恶性肿瘤（骨质侵蚀伴软组织肿块），必要时行活检或PET-CT。肉芽肿性多血管炎（GPA）常伴鼻中隔穿孔和肾损害，囊性纤维化患者可见广泛鼻息肉，需结合ANCA检测、汗液氯离子测定等系统评估。感染性vs非感染性病因单侧病变的警惕性全身性疾病关联04药物治疗PART抗生素使用规范抗生素仅适用于确诊或高度怀疑细菌性鼻窦炎的患者，需结合临床症状、影像学检查和实验室结果综合判断，避免滥用导致耐药性。明确细菌感染指征根据常见致病菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）选择青霉素类或头孢类抗生素，若疗效不佳再考虑升级为广谱抗生素。对肝肾功能不全者、孕妇及过敏体质患者需个体化调整剂量或更换药物种类，必要时进行血药浓度监测。首选窄谱抗生素成人疗程通常不少于5-7日，儿童需延长至10-14日，确保彻底清除病原体，减少复发风险。足疗程规范用药01020403特殊人群用药调整采用等渗或高渗盐水每日冲洗2-3次，有效清除分泌物和过敏原，改善纤毛运动功能，尤其适合术后患者和慢性病例。生理盐水鼻腔冲洗盐酸羟甲唑啉等血管收缩剂可快速缓解鼻塞，但连续使用不得超过7日，以防反跳性充血和药物性鼻炎。减充血剂短期应用01020304作为一线抗炎药物，可显著减轻黏膜水肿和炎性渗出，推荐使用布地奈德、糠酸莫米松等，连续使用不超过3个月。糖皮质激素鼻喷雾剂乙酰半胱氨酸或桉柠蒎可降低分泌物黏稠度，促进窦腔引流，常与物理治疗联合使用。黏液溶解剂辅助治疗鼻腔局部用药方案辅助药物治疗选择抗组胺药物对合并过敏性鼻炎的患者，二代抗组胺药（如氯雷他定）可减少组胺介导的黏膜水肿和喷嚏症状，需注意与抗生素的相互作用。非甾体抗炎药布洛芬等药物用于控制急性期发热和疼痛症状，但需警惕胃肠道不良反应，避免与糖皮质激素联用。免疫调节剂细菌溶解产物制剂可通过刺激黏膜免疫降低复发频率，适用于反复发作的慢性鼻窦炎患者，疗程需持续3-6个月。中药制剂辨证应用辛夷、苍耳子等中药组方对风热型鼻窦炎有一定疗效，需在中医理论指导下配合西药使用，避免成分冲突。05手术治疗PART手术适应症判定药物治疗无效的慢性鼻窦炎对于经过规范药物治疗仍反复发作、症状持续加重的患者，需考虑手术干预以解除鼻腔鼻窦阻塞。当鼻窦炎合并鼻息肉、鼻中隔偏曲或钩突肥大等结构性病变时，手术可有效改善通气及引流功能。若患者出现眶内或颅内并发症（如眶周脓肿、脑膜炎等），需紧急手术清除病灶并控制感染扩散。对于真菌感染、内翻性乳头状瘤等特殊类型病变，手术是明确诊断和治疗的主要手段。伴有鼻息肉或解剖结构异常并发症风险较高真菌性鼻窦炎或肿瘤性病变鼻内镜术式选择功能性内镜鼻窦手术（FESS）01通过微创技术开放窦口、清除病变黏膜，保留正常结构，适用于大多数慢性鼻窦炎患者。全组鼻窦开放术02针对广泛性病变或复发病例，需扩大手术范围至全组鼻窦，确保充分引流和通气。修正性手术03对既往手术失败者，需重新评估解剖标志，修正异常瘢痕或残留病灶，优化鼻腔功能。导航辅助手术04在复杂解剖变异或高风险区域（如视神经、颅底附近），采用影像导航技术提高手术精准度和安全性。围手术期管理流程术前评估与准备严格遵循无菌原则，合理使用止血材料，避免损伤重要血管和神经结构。术中操作规范术后护理要点长期随访计划完善鼻窦CT或MRI检查，评估病变范围；控制急性感染，优化患者全身状态（如血糖、血压等）。定期鼻腔冲洗清除分泌物，局部应用糖皮质激素减轻水肿，预防粘连和感染。术后定期内镜复查，监测黏膜愈合情况，及时处理复发或并发症，指导患者生活方式调整。06随访与预防PART症状改善程度生活质量评分影像学复查结果并发症监测通过患者主观反馈（如鼻塞、头痛、嗅觉减退等症状减轻或消失）和客观检查（如鼻内镜显示黏膜水肿消退、脓性分泌物减少）综合评估治疗效果。采用标准化问卷（如SNOT-22量表）评估患者睡眠质量、工作效率及社交活动受影响程度的变化。必要时通过CT或MRI检查对比治疗前后鼻窦炎症范围、窦腔通气状态及黏膜修复情况，量化评估疗效。关注是否出现眼眶感染、颅内扩散等严重并发症，确保治疗安全性。疗效评估标准复发预防措施规范用药管理强调足疗程使用抗生素、鼻用糖皮质激素及黏液促排剂，避免自行减药或停药导致细菌耐药性增加。环境控制与过敏管理指导患者减少接触粉尘、花粉等过敏原，使用空气净化设备，合并过敏性鼻炎者需长期抗过敏治疗。鼻腔护理强化推荐每日生理盐水冲洗鼻腔，保持黏膜湿润，减少病原体定植风险。定期专科随访治疗后初期每1-2个月复查鼻内镜，稳定后每半年评估一次，早期发现复发征兆