2024重症感染的治疗

2024重症感染的治疗

重症感染是指威胁患者生命的严重感染。ICU是危重症患者聚集病区JCU

中感染的病原谱复杂多样，可以由细菌、真菌、病毒、寄生虫等各种微生

物所致，病原体类型主要取决于感染部位和患者的免疫状态。本文主要阐

述重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略。

一、重症感染的治疗

(-)抗感染治疗原则

抗感染治疗可分为病原体未明时的经验性治疗和病原体确定时的目标治

疗。重症感染的经验性治疗强调个性化和合理，目前主要的治疗原则仍是

早期、恰当，充分覆盖和目标性治疗。

1.治疗时机

尽早开始治疗对取彳■好的预后至关重要。每延迟1小时治疗，患者存活

率就将降低约7.6%。因此，应争取在重症感染患者诊断1小时以内应用

首剂抗生素。

2.经验性治疗

经验性选择抗菌药物时需要综合考虑患者状况、可能的病原体和可选择的

抗菌药物这三方面信息。首先需要结合患者临床表现和辅助检查判别患者

感染的部位(感染的定位)，再结合患者入院时间长短、患者基础疾病与

免疫状况、感染部位等因素判断患者感染可能的病原体(感染的定性)，

然后依据当地的药物敏感性监测资料、患者近期抗菌药物使用史和医院内

可用抗菌药物的药理学特点等选择适宜的药物进行治疗。经验性治疗有效

后，可对抗菌药物进行降阶梯选择。有鉴于细菌耐药性仍在不断恶化，而

很少有新的抗菌药物用于临床，以及ICU住院患者的病情严重度高，对抗

菌药物的选择需要格夕卜谨慎。除了及时予以初始经验性治疗外，还需持续

地对抗菌药物使用进行评价以便尽早降阶梯治疗，并需要注意抗菌药物的

剂量优化、药物间相互作用、副作用和疗程。监测降钙素原的变化，有助

于指导抗菌药物的使用。关于经验性治疗应注意：

(1)开始抗菌药物系统治疗前应尽可能送检微生物标本，其中血培养应

严格在使用前采集，采集后尽快使用抗菌药物。而其他标本：尿、分泌物、

呼吸道标本等可能需要更长时间，不应因为需要等待标本采集而延误抗菌

药物治疗。可在抗菌药物使用后尽快采集。

(2)关键的第3天评价：重症感染的抗菌药物经验性治疗48小时后应依

据患者临床变化、辅助检查结果对患者感染的整体情况作出评价，包括感

染的诊断是否需要修正、现有治疗是否有效、病原体是否已经明确、病原

体对抗菌药物敏感性情况等，然后对经验性使用的抗菌药物方案作出继续

使用、换药（包括降阶梯）或停药等决定。

3.目标治疗

当获得微生物检杳阳性结果后，应结合患者的临床表现变化以及其他辅助

检查判断所获微生物检查结果的临床意义，即污染、定植还是致病。

如果微生物敏试结果与临床不符（培养所获病原体对现用抗菌药物耐药，

但患者临床表现在持续好转），不需要依据敏试结果更换抗菌药物。如果

判断检出的微生物为感染的致病菌时，则应依据治疗反应和敏试结果作出

抗菌药物使用的决定，包括简化（从联合到单用、从广谱到窄谱、从强效

降阶梯、从静脉到口服等、不变或升级等。

（二）处理病灶和蜂来源

对病灶和感染来源的处理至关重要，常对患者预后起着决定性作用。常包

括：①导管及其他医疗器械相关性感染，绝大部分情况下都需要及早去除

这些有创性设备和植入物；②对感染病灶（如脓肿、腹膜炎等）进行引流

和手术处理；③对于抗菌药物相关性腹泻应停止使用导致腹泻的抗菌药物。

（三）其他治疗

1.去除诱因如停止抗菌药物的不合理使用、糖尿病患者的血糖控制、接受

免疫抑制剂患者调整用法用量等。

2.糖皮质激素有抗炎作用，曾被广泛用于各类重症感染，然而目前发现其

使用在很多情况下并未改善重症感染患者的预后。糖皮质激素在重症感染

中较为肯定应用主要局限于感染性休克，进行早期和短程治疗。

3.对症支持治疗。

4.重要器官的功能支持和维护等。

二、抗菌药物分类

(-)抗菌药物按其来源分抗生素、半合成抗生素、化学合成的抗菌药物

三类

1.抗生素是微生物(细菌和真菌)的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微

生物。如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素，两性霉素B等。

2.半合成抗生素以微生物产生的抗生素为基础，对其结构改造获得的新合

成物。如氨茉西林、头泡嘤林、二甲氨四环素等。

3.化学合成的抗菌药物完全由人工合成，如磺胺类、瞳诺酮类、伊曲康嘤、

伏立康嘤等。

(二)抗菌药物按化学结构和作用分类

1.抗细菌药物

(1)B-内酰胺类：青霉素类、头泡菌素类、碳青霉烯类、青霉烯类、头

霉素类、氧头泡烯类、单环类等。

(2)氨基苗类：庆大霉素、阿米卡星等。

(3)大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

(4)酮内酯类：泰利霉素。

(5)多肽类：①糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；②脂糖

肽类：特拉万星；③(环)脂肽类：达托霉素。

(6)嗯嗖烷酮：利奈嗖胺。

(7)瞳诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等。

(8)四环素类：四环素、土霉素等。

(9)甘氨酰环素：替加环素。

(10)链阳菌素。

(11)林可霉素和克林霉素。

(12)磺胺类：磺胺喀B定、磺胺甲嗯理等。

(13)硝基咪喋类：甲硝喋、替硝嘤、奥硝哇。

(14)多粘菌素类：粘菌素、多粘菌素B。

2.抗真菌药物

(1)口比咯类：氟康嘤、伊曲康嘤、伏立康喋等。

(2)多烯类：两性霉素B及其含脂制剂。

(3)棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净等。

(4)其他：特比秦芬等。

(三)按药动学和药效学(PK/PD)和抗菌药物后效应(PAE)的分类

抗菌药物后效应(postantibioticeffect,PAE):当药物消除后或低于最

低抑菌浓度(MIC)时，在一定时间内仍存在持续抑制细菌生长的效应。

1.时间依赖性，短PAE

短PAE的时间依赖性抗菌药物如0-内酰胺类，其药物浓度在一定范围内与

杀菌活性有关,通常在药物浓度达到对MIC的4~5倍时杀菌速率达饱和

状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变；但杀菌活

性与药物浓度超过MIC的时间(T>MIC)长短有关。因此，其优化给药

策略是增加给药频次分散剂量保持药物有效浓度的时间，而非增加药物的

绝对浓度。

2.时间依赖性，长PAE

长PAE的时间依赖性抗菌药物如万古霉素、利奈喋胺、四环素类等,这类

药物在超过MIC以上时与细菌持续接触的时间也很重要，但由于有PAE,

因此允许药物浓度在剂量间隔的相当部分时间内低于MICO

3.浓度依赖性抗菌药物

药物浓度越高，杀菌活性越强。此类药物通常具有较长PAE,如嗟诺酮类、

氨基昔类。

（四）优化抗感染治疗策略

抗菌药物疗效的评价主要有两方面：①临床疗效：临床治愈率/有效率。②

病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。这两方面均与抗菌药物的

PK/PD和遵循PK/PD的给药方案有关。优化抗感染治疗策略包括：①抗

菌治疗策略：降阶梯治疗、短程治疗、转换治疗（序贯治疗、降级治疗I

联合治疗。②抗菌药物管理策略：指南、限制处方、抗菌药物循环、抗菌

药物替换/干预策略。所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低

的耐药。

而联合应用抗生素的J旨征有以下四点：①严重感染；②混合感染；③病因

未明的感染；④特殊部位感染等。为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，

一般用二联即可，最多不超过三联。

（五）重症感染中常使用抗菌药物的特点

邛-内酰胺类

%内酰胺类系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉

素类、头泡菌素类、单环类和碳青霉烯类等。隹内酰胺类与细菌细胞膜上

的青霉素结合蛋白（PBP）结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能

交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细

菌细胞的繁殖期，因此本类药物为繁殖期杀菌药。3内酰胺类对军团菌、

衣原体、支原体、立克次体等非典型病原体无效。

（1）青霉素类

1）青霉素G:青霉素G在重症感染中已较少使用，主要应用于自然瓣膜

心内膜炎、急性脑膜炎和气性坏疽。绝大多数金黄色葡萄球菌对青霉素耐

药。

2）苯理西林（新青霉素2）:为耐酶青霉素，主要针对甲氧西林敏感的金

黄色葡萄球菌（MSSA）,在重症感染中主要用于MSSA所导致血流感染

和肺炎等。

3）氨莘西林：为氨基青霉素，具有抗革兰阴性菌活性，然而临床常见的

肠杆菌科细菌和非发酵菌绝大多数对其耐药。在重症感染中主要用于产单

核细胞增多性李斯特菌导致的血流感符口脑膜炎（常见于接受免疫抑制治

疗者1部分万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染和肺放线菌病（见于免疫受

抑患者\常与克拉维酸作为复方制剂联合使用。

（2）头抱菌素类：根据药物抗菌谱和抗菌活性以及对出内酰胺酶的稳定

性的不同，目前将头泡菌素分为五代。所有头抱菌素类对MRSA（国内尚

未上市的抗MRSA头抱菌素除外麻肠球菌属头抱硫眯和头泡哌酮除外）

无抗菌活性。

1）头抱理林：第一代头抱菌素，类似于苯嘎西林，但对部分革兰阴性菌

有效。在重症感染中主要用于MSSA所导致血流感染、肺炎等。需注意其

肾毒性。由于本品对血脑屏障穿透性差，因此不宜用于中枢神经系统感染。

2）头抱曲松：第三代头泡菌素，对肠杆菌科细菌和链球菌有较强的抗菌

活性，然而由于现对其耐药的肠杆菌科细菌常见，已较少作为除脑膜炎之

外的其他重症感染的初始经验性治疗，而可用于降阶梯治疗。头抱曲松能

较好地透过炎性脑膜，可用于治疗急性脑膜炎，但免疫缺陷患者脑膜炎中

重要病原体——产单核细胞增多性李斯特菌对其天然耐药。细菌对三代头

泡菌素主要的耐药机制是菌株产超广谱3内酰胺酶（ESBL;主要见于大肠

埃希菌、肺炎克雷伯菌）或AmpC型头抱菌素酶（主要见于肠杆菌属细

菌、柠檬酸菌和铜绿假单胞菌等、

3）头抱他n定:第三代头抱菌素，除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌有

较强的抗菌活性。在重症感染中常用于治疗对其敏感的铜绿假单胞菌感染。

脑膜有炎症时，脑脊液中可达有效浓度。

4）头抱叱胎：第四代头泡菌素，与第三代头胞菌素相比的主要特点在于

（a）对革兰阳性球菌抗菌作用增强；以及（b）对染色体介导的可诱导性

AmpC头泡菌素酶的亲和力比较弱,不容易被这些酶所水解,所以对产

此类酶的部分革兰阴性菌（肠杆菌属、柠檬酸菌和铜绿假单胞菌等）有效。

在重症感染中常用于治疗肺炎、复杂性腹腔感染等。但由于重症感染中常

见的病原体大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌主要是产ESBL而非AmpC酶，

与第三代头泡菌素相比，头抱叱胎的优势有限。

（3）碳青霉烯类：为强效、广谱抗菌药物，能覆盖大多数革兰阳性菌、

革兰阴性菌和厌氧菌，而且对革兰阴性菌所产的ESBL和AmpC型头抱

菌素酶高度稳定，是治疗多重耐药革兰阴性菌所致重症感染的常用底线药

物。然而嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯天然耐药，且近年来铜绿假单胞菌、

不动杆菌属细菌对碳青霉烯耐药率迅速上升，尤其是2010年CHINET耐

药监测数据提示我国55%的鲍曼不动杆菌临床分离株对碳青霉熔耐药。此

外，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌、弗劳地柠檬酸杆菌等肠杆

菌科细菌中亦出现了对碳青霉烯类耐药的菌株。使用碳青霉烯也是耐碳青

霉烯不动杆菌定植/感染的独立危险因素。碳青霉焙主要用于治疗多重耐药

的革兰阴性菌感染、需氧菌与厌氧菌混合重症感染、病原未查明的严重感

染、免疫缺陷者感染，一般不宜用于治疗社区获得性感染，更不用作预防

用药。由于碳青霉烯能覆盖绝大多数厌氧菌，治疗需氧菌与厌氧菌混合感

染时不需要加用甲硝理等抗厌氧菌的药物。

1）亚胺培南-西司他丁钠：亚胺培南在人或其他动物近端肾小管刷状缘可

被肾去氢肽酶I灭活。西司他丁是脱氢肽酶抑制剂，可阻碍脱氢肽酶I对

亚胺培南的水解及其所形成代谢产物所致的肾毒性。亚胺培南■西司他丁由

于本品可能导致惊厥等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系

统感染。

2)美罗培南：本品与亚胺培南抗菌作用及药动学特性相仿。由于本品引

致癫痫等严重中枢神经系统不良反应发生率较亚胺培南低，可适用于细菌

性脑膜炎。本品对肾小管二肽酶的稳定性比亚胺培南高4倍，不需要加用

脱氢肽酶抑制剂。

3)帕尼培南一倍他米隆：抗菌谱和抗菌活性与亚胺培南和美罗培南大体一

致。帕尼培南对脱氢肽酶I稳定性优于亚胺培南，但逊于美罗培南。倍他

米隆无抗菌活性,加印-内酰胺酶和肾去氢肽酶抑制剂，其通过抑制帕尼

培南向皮质转移而减少在肾组织中蓄积，从而降低帕尼培南的肾毒性。本

品严重中枢神经系统症状少于亚胺培南，可用于中枢神经系统感染。

需注意：临床检验中常报告亚胺培南的敏感性结果，并以此推导对美罗培

南和帕尼培南的敏感性，但部分临床菌株对这三种碳青霉烯的敏感性却并

非相同。

(4)含%内酰胺酶抑制剂的复方制剂：出内酰胺酶是细菌产生的以3内

酰胺类为底物的降解酶，有多种不同类型。在革兰阴性菌中，产小内酰胺

酶是对B-内酰胺类耐药的最主要机制。B-内酰胺酶抑制剂可以抑制部分B-

内酰胺酶,与氏内酰胺类组成复方制剂可以恢复对部分产B-内酰胺酶细菌

的抗菌活性。目前临床上应用的％内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、

他嘤巴坦三种。这三种抑制剂中他嘤巴坦和舒巴坦的抑酶谱比克拉维酸广；

对酶的抑制强度依次为他嘤巴坦>克拉维酸>舒巴坦；诱导细菌产生B-内

酰胺酶的作用依次为克拉维酸>舒巴坦>他嘤巴坦。这三种内酰胺酶抑

制剂本身也是P-内酰胺类，却对绝大部分临床菌株没有抗菌活性（但舒巴

坦对于不动杆菌和奈瑟菌有较强抗菌活性），需要与其他%内酰胺类联用。

含B-内酰胺酶抑制剂的复方制剂适用于重症感染中复杂腹腔感染、医院获

得性肺炎、中性粒细胞缺乏合并发热等的经验治疗和降阶梯治疗。

1）头泡哌酮/舒巴坦：头泡哌酮为第三代头泡菌素，除肠杆菌科细菌外，

还对铜绿假单胞菌和肠球菌有一定的抗菌活性。头泡哌酮对内酰胺酶不

稳定，联合舒巴坦后可以恢复头泡哌酮对部分产B-内酰胺酶菌株的活性，

且舒巴坦对不动杆菌有较强的抗菌活性，因而可用于治疗多重耐药不动杆

菌感染（舒巴坦剂量宜6~9g/d\头抱哌酮/舒巴坦对多数厌氧菌具有抗

菌活性。头抱哌酮在胆汁中头抱哌酮和舒巴坦均能很好地分布到各种组织

和体液中，包括胆汁、皮肤、阑尾、子宫等。需注意头抱哌酮可致凝血酶

原时间延长，导致出血倾向；且当与肝素、华法林等抗凝血药以及阿司匹

林等非苗体类抗炎镇痛药合用，可抑制血小板功能，增加出血的危险。

2）哌拉西林/他嘤巴坦：哌拉西林是具有抗假单胞菌活性的酰服类青霉素。

他喋巴坦与哌拉西林配伍可保护后者不被部分B-内酰胺酶水解，使后者抗

菌谱增宽、对部分菌株的抗菌活性恢复。哌拉西林/他嘤巴坦对大多数革兰

阴性菌具有很强的抗菌活性，也能覆盖绝大多数临床相关的厌氧菌。

2.氨基糖首类

氨基糖苗类对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具有良好的抗菌活；细菌

对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药；具有不同程度的肾毒性和耳毒

性（包括前庭功能损害或听力减退），并可有神经-肌肉接头的阻滞作用。

在重症感染中主要用于与B-内酰胺类联合使用作为病原体未明重症感染

的经验治疗和多重耐药菌的目标性治疗。氨基糖苗类属于浓度依赖性抗生

素，减少给药次数适当加大单次给药量的一日1次的给药方案，可能避免

耐药突变的产生、避免细菌对于氨基糖苗类特有的适应性耐药、可减低耳

肾毒性。

一日1次的给药方案可安全地用于肾功能正常的成人、儿童、中性粒细胞

减低等患者。但不宜用于新生儿、孕妇、感染性心内膜炎、革兰阳性杆菌

脑膜炎、骨髓炎、肾功能减退、大面积烧伤及肺囊性纤维化等患者。

（1）庆大霉素：适用于敏感铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌等所致的严重

感染；本品与青霉素G（或氨莘西林）联合可用于治疗草绿色链球菌性心

内膜炎或肠球菌属感染。用于铜绿假单胞菌或葡期求菌属所致严重中枢神

经系统感染（如脑膜炎）时，可同时用本品鞘内注射作为辅助治疗。不适

用于单纯性尿路感染初治。本品对链球菌属中的多数菌种（包括肺炎链球

菌）和厌氧菌（如拟杆菌属或梭状芽胞杆菌属）无效。

（2）阿米卡星：适用于敏感的假单胞菌属和肠杆菌科细菌以及部分不动

杆菌等所致的严重稣，如细菌性心内膜炎、血流感染（包括新生儿脓毒

血症、导管相关血流感染\下呼吸道感染、反复发作性尿路感染等。临

床应用时本品大多与B-内酰胺类或其他抗感染药物联合应用。氨节西林或

者青霉素联合阿米卡星治疗对氨茉西林敏感的肠球菌感染。阿米卡星对大

部分氨基糖苗类钝化酶稳定，故尤适用于治疗革兰阴性杆菌对庆大霉素或

妥布霉素耐药菌株时感染。

3.氟瞳诺酮类

该类药物作用机制主要是抑制细菌DNA合成，起快速杀菌作用。口服吸

收良好，绝大多数药物的口服生物利用度大于50%，部分药物可达100%。

可广泛分布于各种组织中，在白细胞和巨噬细胞内也可达到较高浓度。

在重症感染领域相对常用的氟喋诺酮类主要有环丙沙星、莫西沙星和左氧

沙星，其中对革兰阴性杆菌的体外抗菌活性以环丙沙星最高，左氧沙星和

莫西沙星与之相仿或略低。然而ICU中常见的革兰阴性菌有很高比例对氟

瞳诺酮类耐药，因此该类药物不宜作为大多数重症感染的初始经验性选择。

在重症感染中的主要应用包括：①在治疗下呼吸道感染时覆盖军团菌等非

典型病原体；②与如内酰胺类联合治疗铜绿假单胞菌感染；③针对部分敏

感菌的目标性治疗，如嗜麦芽窄食单胞菌的部分菌株；④降阶梯治疗的选

择。

氟嚏诺酮类药物不用于病原尚未明确的化脓性脑膜炎的初始经验治疗。目

前常用的氟嘎诺酮类药物中也未获准用于细菌性脑膜炎，且由于该类药物

可致抽搐等中枢神经系统不良反应，并不宜用于上述细菌性脑膜炎。

4.糖肽类

糖肽类阻断细菌细胞壁的高分子肽聚糖合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。

此外,该类也可能改变细菌细胞膜的渗透性,并选择性地抑制RNA的合

成。对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（尤其对甲氧西林耐药的菌株）、

化脓性链球菌、肺炎链球菌（包括对青霉素耐药的菌株）等有较强的抗菌

活性。对多数革兰阴性杆菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体和支原体无效。

需注意糖肽类是慢效杀菌剂，在治疗MSSA等对伊内酰胺类敏感的革兰阳

性菌时疗效不如头泡理林等氏内酰胺类。

（1）万古霉素：适用于考虑有对％内酰胺类耐药革兰阳性菌（如MRSA）

的经验性治疗和目标性治疗，特别是MRSA所致的血流感染（包括中心静

脉导管相关的血流感染［心内膜炎、骨髓炎、肺炎等；肠球菌所致严重

感染（如心内膜炎）；由青霉素耐药肺炎链球菌所致的脑膜炎；高度怀疑

为革兰阳性菌感染的中性粒细胞缺乏症患者的经验治疗。亦用于对B-内酰

胺类过敏者的上述严重感染。除胆汁外，本药在血清、心包、胸膜腹水和

滑膜液中均可达有频菌浓度。在脑膜炎症时可渗入脑脊液并达到有效抗

菌浓度。早期制剂有较多杂质，耳、肾毒性及皮疹发生率较高，目前制剂

较纯，不良反应尤其是肾毒性明显减少。快速大剂量静脉给药时，可出现

红人综合征。在我国，粪肠球菌和屎肠球菌中耐万古霉素菌株分别占0.7%

和3.4%，但耐VRE在ICU中更为常见，应了解本ICU的VRE分离比例。

（2）去甲万古霉素：与万古霉素相仿。

（3）替考拉宁：抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相似，但有部分溶血葡萄

球菌对其耐药。替考拉宁对部分VRE有效。

5.四环素类

四环素类包括四环素、土霉素、金霉素以及半合成四环素。在ICU中相对

常用的四环类主要是米诺环素和多西环素，均为快速抑菌剂。由于常见病

原菌对该类药物的耐药性普遍升高（包括葡萄球菌和肠球菌等革兰阳性菌）

及其不良反应，目前四环素类临床适应证较少，在ICU中目前相对常用的

情况包括：①与其他药物（如含舒巴坦制剂或碳青霉烯类）联合治疗多重

耐药的不动杆菌；②治疗下呼吸道感染时覆盖军团菌等非典型病原体。多

重耐药鲍曼不动杆菌对米诺环素仍具有较高的敏感性，但其对不动杆菌的

确切临床疗效不明。

6.嗯理烷酮类一利奈嘤胺

本药对革兰阳性菌（包括对其他抗菌药物耐药的细菌）有效，革兰阴性菌

通常对本药耐药。适用于VRE感染，包括血流感染；用于由肺炎链球菌（多

重耐药株）或MRSA引起的医院获得性肺炎。由青霉素敏感肺炎链球菌或

MSSA所致者，仍首选青霉素或阿莫西林、第一及二代头抱菌素或耐酶青

霉素类。不使用利奈嘤胺用于疑似和确诊的非VRE败血症病例，也不建议

用于中心静脉导管相关的血流感染。应注意该药与疗程相关的血小板减少。

本品不用于高血压未控制的患者，使用本品期间使用肾上腺素、去甲肾上

腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，应注意监测血压。

7.甘氨酰环素——替加环素

本药为抑菌药，临床研究表明，替加环素对多种细菌具有强大的抗菌活性。

除铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药外，革兰阳性菌（但粪肠球菌仅限于

万古霉素敏感菌株\革兰阴性菌、厌氧菌，包括临床上重要的多重耐药

菌（如MRSA、对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌）等均对替加环素敏感。

替加环素在我国批准的适应证为复杂性腹腔感染，包括弥漫性或局限性化

脓性腹膜炎、阑尾穿?L或阑尾周围脓肿、胃十二指肠穿孔、非外伤性小肠

及结肠穿孔、腹腔及腹膜后脓肿和腹部手术后腹腔内感染，通常仅依靠手

术不能治愈，须辅以恰当的抗菌药物治疗。尽管国内外有尝试将替加环素

用于治疗多重耐药的不动杆菌，但由于没有高质量的临床试验支撑，其治

疗不动杆菌的安全性和有效性尚不完全清楚。

8.抗真菌药

深部真菌病的病情大多严重，常危及生命。近年来随着免疫抑制药、肾上

腺皮质激素、广谱抗菌药物等的应用增多，深部真菌病的发病率较以前增

(1)多烯类

1)两性霉素B(AmB):对几乎所有真菌均有抗菌活性，包括念珠菌、隐

球菌、组织胞浆菌、多数曲霉、双相真菌。对于部分接合菌和镰刀菌也有

一定效果。但土曲霉和赛多抱霉对其天然耐药。临床用于敏感真菌的深部

感染：如侵袭性曲霉病、念珠菌血症、隐球菌脑膜炎、毛霉病等。其不良

反应显著：即刻反应(发热、静脉炎)及肝、肾、血液、心脏毒性及低钾

等。可以在密切监测药物不良反应的情况下使用两性霉素B治疗真菌性败

血症。两性霉素B是隐球菌性脑膜炎首选药，两