基层医疗机构诊疗操作规范

基层医疗机构诊疗操作规范一、总则与核心原则基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，其诊疗工作的规范性直接关系到人民群众的健康福祉与医疗安全。为进一步提升基层医疗服务质量，保障医疗安全，明确诊疗活动中的基本要求与操作准则，特制定本规范。本规范适用于各级各类基层医疗机构及其医务人员，旨在为日常诊疗工作提供清晰、可操作的指引，促进诊疗行为的标准化、同质化，减少医疗差错，提升服务效能。本规范的核心原则包括：患者至上，安全第一——始终将患者利益放在首位，严格遵守医疗安全核心制度；因病施治，循证实践——依据患者病情、现有医疗条件及循证医学证据，制定个体化诊疗方案；规范操作，质量为本——严格按照诊疗技术操作常规执行各项医疗行为，确保医疗质量；知情同意，尊重权益——充分履行告知义务，尊重患者的知情权、选择权与隐私权；持续改进，提升能力——定期对诊疗行为进行回顾与分析，不断学习新知识、新技能，持续提升服务水平。二、诊疗流程规范要点（一）接诊与问诊接诊时，医务人员应主动、热情、耐心，使用文明用语，营造舒适的就医氛围。首先核对患者基本信息，简要了解就诊需求。问诊是诊疗的基础，应系统、全面、有针对性。内容包括：主诉（患者最主要的痛苦或不适）、现病史（起病情况、主要症状特点、病情发展演变、诊治经过、伴随症状等）、既往史（既往健康状况、疾病史、手术史、外伤史、过敏史等）、个人史、婚育史、家族史等。问诊过程中，应注意倾听，避免打断患者，适时引导，确保获取准确、完整的病史资料。对于老年人、儿童或表达能力受限者，可向其家属或陪同人员补充询问。（二）体格检查体格检查应在问诊基础上进行，遵循全面、系统、重点突出的原则。检查前需做好准备工作，如环境私密、光线适宜、器械消毒等。医师应衣帽整洁，洗手或手消毒，态度严肃认真。检查时动作轻柔，尊重患者，注意保暖。基本检查方法（视诊、触诊、叩诊、听诊）应规范运用。根据主诉和病史，进行有针对性的重点检查，避免不必要的过度检查。对于阳性体征，应准确描述其部位、性质、范围、程度等。检查结束后，应协助患者整理衣物，告知检查结果概要。（三）诊断与鉴别诊断诊断应基于详尽的病史采集、细致的体格检查以及必要的辅助检查结果进行综合判断。首先考虑常见病、多发病。对于疑难复杂病例或基层医疗机构不具备诊治条件的情况，应及时启动会诊或转诊程序。诊断思路应清晰，逻辑严密，避免主观臆断。诊断名称应规范，符合国际或国内通用标准。鉴别诊断应针对可能的相似疾病进行，列出支持与不支持的依据，逐步排除，明确诊断。如暂时无法明确诊断，应提出初步诊断或印象诊断，并制定进一步检查或观察计划。（四）治疗方案制定与执行治疗方案的制定应根据诊断结果、患者个体情况（年龄、基础疾病、药物过敏史等）、药物特性及基层医疗机构条件综合考虑。优先选择安全、有效、经济、适宜的治疗方法。用药应遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，严格掌握适应症和禁忌症。处方书写应规范、完整，字迹清晰，药品名称、剂量、用法、用量、频次、疗程等务必准确无误。使用特殊药品（如麻醉药品、精神药品）时，需严格遵守国家相关规定。治疗操作（如注射、清创缝合、吸氧等）应严格遵守无菌操作规程和技术规范，操作前需再次核对患者信息及操作项目，向患者解释操作目的及可能的不适，取得配合。操作过程中密切观察患者反应，出现异常情况及时处理。（五）健康指导与人文关怀诊疗过程中，应将健康指导贯穿始终。针对患者病情及健康状况，提供个性化的健康知识宣教，包括疾病预防、治疗配合、康复锻炼、合理膳食、心理调适等方面。指导患者正确认识疾病，提高自我健康管理能力。沟通时应使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，确保患者理解。同时，应注重人文关怀，关注患者的心理状态，给予必要的安慰与鼓励，建立和谐的医患关系。尊重患者的文化习俗和宗教信仰。（六）病历书写与医疗文书管理病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量与安全的重要保障。医务人员应严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范地书写病历及各类医疗文书。内容应客观真实，重点突出，条理清晰。病历书写应使用医学术语，字迹工整（电子病历应规范录入），不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁。医疗文书应妥善保管，建立健全管理制度，确保其安全性和保密性。（七）转诊与随访对于超出基层医疗机构诊疗范围或技术能力的患者，应及时、规范转诊。转诊前应向患者及家属说明转诊原因、目的、建议转往的医疗机构，并签署转诊知情同意书。转诊时应携带完整的病历摘要及相关检查资料，与接收医疗机构做好交接。对于需要随访的患者，应制定随访计划，明确随访内容、时间和方式，认真记录随访情况，根据随访结果调整治疗方案或健康指导内容。三、重点操作项目的特别规范（一）注射技术操作规范严格掌握注射适应症与禁忌症。操作前严格执行“三查七对”（查对药品名称、规格、剂量、用法、时间、患者姓名、床号；查药品质量、有效期、配伍禁忌）。皮肤消毒范围及方法应符合要求，待消毒剂干燥后方可进针。注射部位选择应正确，避开神经、血管丰富区域及瘢痕、感染灶。注射过程中注意观察患者反应，注射后告知患者注意事项及可能出现的不良反应，嘱其就地观察片刻无不适后方可离开。医疗废物按规定分类处理。（二）清创缝合技术操作规范严格无菌操作，彻底清洗伤口，去除异物、坏死组织及污染物。根据伤口情况决定是否进行局部麻醉。缝合时应注意伤口对齐，松紧适宜，不留死腔。合理选择缝合材料及缝合方式。术后给予必要的抗感染治疗及破伤风预防措施，告知患者伤口护理方法、换药时间及拆线时间。（三）雾化吸入治疗操作规范根据患者病情选择合适的雾化药物、剂量及雾化装置。指导患者正确使用雾化器，采取合适的体位。治疗过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等不适，及时调整。治疗结束后，协助患者清洁口腔及面部，清理用物，消毒雾化装置。（四）导尿技术操作规范严格掌握导尿适应症，严格无菌操作，防止尿路感染。选择合适型号的导尿管，充分润滑。操作轻柔，避免损伤尿道黏膜。插入深度适宜，固定稳妥。引流袋应低于膀胱水平，防止逆行感染。观察并记录尿量、颜色、性质。长期留置导尿管者，应定期更换导尿管及引流袋，进行膀胱冲洗（必要时），指导患者多饮水。四、保障措施与持续改进（一）人员资质与培训考核医疗机构应确保医务人员具备相应的执业资质，定期组织业务培训和技能考核，内容包括本规范、相关法律法规、专业知识、操作技能、院感防控、医患沟通等。鼓励医务人员参加继续教育，不断更新知识结构，提升业务能力。（二）设备、药品与耗材管理建立健全设备、药品、耗材管理制度，确保其质量合格、安全有效。医疗设备应定期维护保养和校验，保证正常运行。药品管理应符合《药品管理法》及相关规定，严格执行进货查验、储存养护、效期管理等制度。耗材应选择合格产品，规范使用。（三）院感防控与医疗废物管理严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强手卫生管理，落实标准预防措施。加强环境清洁与消毒，规范医疗废物的分类、收集、暂存、转运和处置，防止交叉感染和环境污染。（四）质量控制与安全管理建立健全医疗质量控制与安全管理体系，定期开展医疗质量检查与评估，对发现的问题及时整改。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，分析原因，吸取教训，持续改进。加强医患沟通，妥善处理医疗纠纷。（五）监督与评估医疗机构应将本规范的执行情况纳入日常监督与绩效考核范围。卫生健康行政部门应加强对基层医疗机构诊疗操作规范执行情况的指导与监督检查，定期进行评估，对规范执行好的单位和个人予以表扬，对执行不力的予以通报批评并督促整改。五、附则本规范为基层医疗机构诊疗操作的基本要求