肠出血的护理个案

肠出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，已婚，汉族，工人，因“反复黑便3天，加重伴头晕乏力1天”于2025年9月15日08:30入院。患者缘于3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，成形，每日1-2次，每次量约100-150g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，未予重视。1天前黑便次数增多至每日3-4次，量约200-250g/次，伴头晕、乏力、心慌，活动后症状加重，无晕厥，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数2.9×10¹²/L，血红蛋白78g/L，血小板计数235×10⁹/L；粪便常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。急诊以“上消化道出血？”收入消化内科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，小便正常，体重较前减轻约2kg。（二）既往史与个人史既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”“结核”等传染病史。10年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。否认外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。已婚，育有1子，儿子体健。父母均健在，否认家族遗传性疾病史。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高175cm，体重65kg，体重指数21.2kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：未触及肿物，指套退出时见柏油样便附着，潜血试验阳性。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，单核细胞比例5.3%，红细胞计数2.9×10¹²/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，平均红细胞体积81fl，平均红细胞血红蛋白含量26.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度332g/L，血小板计数235×10⁹/L。血生化（2025-09-15急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，白球比1.28，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能（2025-09-15急诊）：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间15.8s。粪便常规+潜血（2025-09-15急诊）：黑色糊状便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。2.影像学检查：腹部超声（2025-09-15）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊切除术后，肝外胆管无扩张；胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张；脾脏大小形态正常，实质回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。腹部CT（2025-09-15）：腹腔内未见明显游离气体，胃肠道壁无明显增厚，肝脏、胰腺、脾脏未见明显占位性病变，腹膜后未见明显肿大淋巴结。3.内镜检查：电子胃镜（2025-09-16）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿，见一约0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆黄苔，周围黏膜充血水肿，活检2块，质软，易出血。十二指肠球部及降部未见异常。病理活检报告（2025-09-18）：（胃窦）黏膜慢性炎，伴急性活动，局部腺体轻度不典型增生。电子结肠镜（2025-09-17）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见明显溃疡、出血及肿物。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、食欲减退有关。3.活动无耐力与贫血、血容量不足有关。4.焦虑与担心病情预后、医疗费用等有关。5.有受伤的风险（跌倒/坠床）与头晕、乏力、血压波动有关。6.知识缺乏与对肠出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。7.潜在并发症：失血性休克、电解质紊乱、溃疡穿孔等。（二）护理目标1.患者出血停止，生命体征平稳，体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上。2.患者营养状况逐渐改善，血红蛋白水平稳步上升，体重逐渐恢复。3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动而无明显头晕、乏力。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者住院期间无跌倒/坠床等意外伤害发生。6.患者及家属能掌握肠出血的相关知识，学会自我护理及预防复发的方法。7.患者未发生失血性休克、电解质紊乱、溃疡穿孔等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.体液不足的护理：①立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注止血药物及其他治疗药物。②遵医嘱快速输注晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（如羟乙基淀粉），必要时输注浓缩红细胞或全血，维持收缩压在90mmHg以上，脉压在30mmHg以上。③密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每1-2小时测量一次。④观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜温度及弹性，记录24小时出入量，重点监测尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，及时报告医生。⑤定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标，根据检查结果调整补液方案。2.营养失调的护理：①出血期间遵医嘱禁食禁水，给予胃肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质等。②出血停止后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），再到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食，避免辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物及粗纤维食物。③少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜过多，逐渐增加进食量。④遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力，补充营养。⑤定期监测血红蛋白、白蛋白、体重等指标，评估营养状况改善情况。3.活动无耐力的护理：①根据患者的贫血程度及体力状况，制定合理的活动计划。出血期间绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时发生窒息。②生命体征平稳、出血停止后，逐渐增加活动量，先在床上坐起，再在床边站立，然后在室内缓慢行走，逐渐增加活动时间和活动强度。③活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌、气短等不适，若出现不适，立即停止活动，卧床休息。④协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，避免患者过度劳累。4.焦虑的护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因。②向患者及家属详细解释病情、治疗方案、护理措施及预后情况，消除患者的顾虑。③鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。④创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮。5.有受伤风险的护理：①评估患者的跌倒风险，悬挂跌倒/坠床风险警示牌。②保持病房地面干燥、清洁，无障碍物，病房光线充足。③将患者常用物品放在伸手可及的地方，如水杯、呼叫器等。④协助患者下床活动时，给予搀扶，避免患者单独活动。⑤告知患者及家属跌倒/坠床的危害及预防措施，提高患者及家属的安全意识。6.知识缺乏的护理：①采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属讲解肠出血的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预防复发的知识。②指导患者正确服用药物，如抑酸药、胃黏膜保护剂等，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项。③指导患者合理饮食，避免诱发因素，如吸烟、饮酒、辛辣刺激性食物等。④告知患者定期复查的重要性，指导患者出院后按时复查胃镜等检查。7.潜在并发症的护理：①失血性休克的预防与护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、面色、皮肤黏膜温度及尿量等，若出现血压下降、脉搏细速、意识模糊、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等休克表现，立即报告医生，遵医嘱快速补液、输血，应用血管活性药物等抗休克治疗。②电解质紊乱的预防与护理：定期复查血生化指标，观察患者有无乏力、心律失常、肌肉抽搐等电解质紊乱表现，及时发现并纠正电解质紊乱。③溃疡穿孔的预防与护理：观察患者有无突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔表现，若出现上述症状，立即报告医生，做好手术准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-09-1508:30-12:00）患者入院后，立即安置于抢救室，给予吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。迅速建立两条静脉通路，一条为18G静脉留置针，开通于右肘正中静脉，用于快速补液；另一条为20G静脉留置针，开通于左前臂贵要静脉，用于输注药物。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能、血型及交叉配血试验。患者此时脉搏98次/分，血压115/75mmHg，血红蛋白78g/L，遵医嘱给予生理盐水500ml快速静滴，羟乙基淀粉500ml静滴，同时给予注射用奥美拉唑40mg加入生理盐水100ml中静滴q12h抑制胃酸分泌，注射用生长抑素3mg加入生理盐水50ml中以4.2ml/h持续泵入止血。护理人员密切观察患者意识状态，患者神志清楚，但精神萎靡，面色苍白。每15分钟测量一次生命体征，记录如下：08:45，T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP112/73mmHg；09:00，T36.7℃，P95次/分，R19次/分，BP110/72mmHg；09:15，T36.7℃，P92次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。观察患者黑便情况，09:30患者解黑便一次，量约150g，糊状，无呕血。遵医嘱继续补液，输注浓缩红细胞2U，输血过程中密切观察患者有无发热、皮疹等输血反应，患者无明显不适。11:00复查血常规：红细胞计数3.1×10¹²/L，血红蛋白85g/L，患者生命体征趋于平稳，脉搏88次/分，血压120/78mmHg，遵医嘱将生命体征监测间隔时间改为每30分钟一次。（二）住院中期护理（2025-09-1512:00-2025-09-20）1.出血观察与止血护理：入院后持续给予生长抑素泵入，奥美拉唑静滴，出血逐渐停止。9月16日晨患者未再解黑便，粪便颜色转为褐色，潜血试验（++）。9月17日粪便潜血试验（+），9月18日粪便潜血试验阴性。期间每日复查血常规，血红蛋白水平逐渐上升：9月16日血红蛋白92g/L，9月17日98g/L，9月18日105g/L，9月19日112g/L，9月20日118g/L。2.营养支持护理：患者入院后禁食禁水，9月16日出血停止后，遵医嘱给予米汤50ml口服q2h，患者无腹痛、腹胀等不适。9月17日改为米汤100ml口服q2h，同时给予肠内营养制剂能全力500ml以20ml/h持续鼻饲。9月18日鼻饲速度增至30ml/h，患者无恶心、呕吐等不适。9月19日停用鼻饲，改为半流质饮食，如粥、烂面条，每日5-6餐，每餐量约200ml。9月20日过渡到软食，如软饭、蒸蛋等。期间定期监测白蛋白水平，9月16日白蛋白33g/L，9月18日34g/L，9月20日35g/L，营养状况逐渐改善。3.活动与休息护理：9月15日患者绝对卧床休息，取平卧位。9月16日生命体征平稳后，协助患者在床上坐起，每次15-20分钟，每日2-3次。9月17日协助患者在床边站立，每次5-10分钟，每日2次。9月18日患者可在室内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。9月19日活动时间延长至每次20-30分钟，9月20日可自主进行日常活动，如洗漱、如厕等，无明显头晕、乏力。4.心理护理：患者入院时因担心病情及医疗费用而焦虑不安，护理人员主动与患者沟通，向其讲解病情及治疗进展，告知患者目前出血已得到控制，预后良好。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持。患者逐渐放松心情，焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.用药护理：患者继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，血压维持在130-140/80-90mmHg。遵医嘱给予硫糖铝混悬液10ml口服tid保护胃黏膜，告知患者服药后半小时内不要饮水，以保证药物在胃黏膜表面的覆盖。观察药物不良反应，患者无明显不适。6.并发症预防护理：期间密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热等不适，定期复查血生化指标，9月17日血生化：钾3.9mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，电解质正常。患者未出现失血性休克、电解质紊乱、溃疡穿孔等并发症。（三）住院后期护理（2025-09-21-2025-09-25）1.病情观察：患者生命体征持续平稳，体温36.5-37.0℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/75-85mmHg。粪便颜色正常，为黄色成形便，每日1次，潜血试验持续阴性。血红蛋白水平稳定在120-125g/L。2.饮食指导：患者已过渡到普通软食，指导患者避免食用辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物及粗纤维食物，如辣椒、大蒜、冰淇淋、坚果、芹菜等。告知患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多食用富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进身体恢复。3.活动指导：患者活动耐力明显提高，可自主进行室内外活动，如散步、太极拳等，每次活动时间30-60分钟，每日2次。指导患者活动时避免过度劳累，注意安全。4.健康教育：向患者及家属详细讲解肠出血的病因（本次为胃窦溃疡所致）、治疗方法、护理措施及预防复发的知识。指导患者正确服用药物，如硝苯地平缓释片、硫糖铝混悬液等，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或增减药量。告知患者吸烟、饮酒是诱发溃疡出血的重要因素，鼓励患者彻底戒烟戒酒。指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，保持心情舒畅，避免精神紧张和压力过大。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜，如有黑便、呕血、腹痛等不适，及时就诊。（四）出院护理（2025-09-25）患者病情稳定，出血停止，营养状况良好，血红蛋白123g/L，白蛋白36g/L，生命体征平稳，无不适症状，遵医嘱出院。出院时为患者办理出院手续，整理出院病历，给予出院指导，包括饮食、活动、用药、复查及自我护理等方面。告知患者出院后注意休息，避免劳累，保持心情愉快。留下科室联系电话，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院后，护理人员迅速建立静脉通路，给予吸氧、心电监护，遵医嘱快速补液、输血、应用止血药物，为控制出血赢得了时间，患者出血得到及时控制，未发生失血性休克。2.病情观察细致：护理人员密切观察患者的生命体征、意识状态、粪便颜色及量、尿量等，及时发现病情变化，如患者入院初期黑便次数及量的变化，及时报告医生调整治疗方案。同时定期复查血常规、血生化等指标，为评估病情提供了准确依据。3.营养支持循序渐进：患者出血停止后，护理人员根据患者的病情恢复情况，逐渐过渡饮食，从流质饮食到半流质饮食再到软食，同时给予肠内营养制剂，保证了患者的营养供应，促进了患者的康复。4.心理护理有效：护理人员关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理，提高了治疗效果。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育过程中，对患者的个体差异考虑不足，如患者文化程度不高，对一些医学术语理解困难，未能采用更通俗易懂的语言进行讲解。同时，对预防溃疡复发的细节指导不够详细，如如何具体保持心情舒畅、避免精神压力等。2.康复训练的个性化程度不够：在患者的活动指导方面，虽然制定了活动计划，但未能根据患者的具体体力状况和恢复情况进行动态调整，活动计划的个性化程度有待提高。3.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与营