肠系膜动脉硬化的护理个案

肠系膜动脉硬化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，72岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴腹胀1周”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-9.5mmol/L；高脂血症病史8年，未规律服药。否认冠心病、脑卒中病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟40年，20支/天，未戒烟；饮酒30年，白酒约2两/天，入院前已戒酒1周。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，疼痛与进食无关，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，未予重视。1周前上述腹痛症状加重，呈阵发性绞痛，伴腹胀，进食后腹痛明显加剧，偶有恶心，无呕吐，排气、排便减少。在家自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查腹部CT提示：肠系膜上动脉近段管腔狭窄，考虑动脉硬化所致；腹部立位平片未见气液平。门诊以“肠系膜动脉硬化”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便减少，体重近1月下降约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重62kg，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-）；粪常规+潜血：潜血（+）；生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：腹部CTA：肠系膜上动脉近段管腔狭窄约60%，远端分支显影尚可；腹主动脉壁可见钙化斑块；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔未见积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）评估小结患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟饮酒等肠系膜动脉硬化的高危因素。临床表现为反复上腹部隐痛加重伴腹胀、排便减少，查体上腹部压痛，肠鸣音减弱，粪潜血阳性，腹部CTA提示肠系膜上动脉近段狭窄60%，结合病史、体征及辅助检查，诊断为“肠系膜动脉硬化”明确。目前患者存在疼痛、营养失调、便秘、血糖血压控制不佳等问题，且有潜在肠道缺血坏死、消化道出血等并发症风险，需给予全面系统的护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肠系膜动脉狭窄导致肠道缺血缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量与腹痛致食欲减退、肠道吸收功能下降有关。3.便秘：与肠道供血不足致肠蠕动减慢有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养状况差有关。5.知识缺乏：与对疾病认知不足、用药及饮食知识缺乏有关。6.潜在并发症：肠道缺血坏死、消化道出血、低血糖、高血压急症等。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分由入院时的6分降至3分以下。2.患者营养状况改善，体重在住院期间稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。3.患者排便通畅，每周排便次数不少于3次，大便性状正常。4.患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。5.患者及家属能掌握疾病相关知识、用药注意事项及合理饮食方法。6.患者未发生肠道缺血坏死、消化道出血等并发症，血糖、血压控制在目标范围内。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛监测：遵医嘱使用数字疼痛评分法（NRS），每2小时评估患者腹痛程度、性质、持续时间及诱发因素，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为6分，呈阵发性绞痛。2.体位护理：协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免患者剧烈活动，减少肠道耗氧。3.用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速10μg/min，以扩张肠系膜血管，改善肠道供血，缓解疼痛。用药期间密切监测患者血压变化，每30分钟测量一次血压，防止血压过低。患者用药后2小时疼痛评分降至4分，4小时后降至2分，腹痛症状明显缓解。4.非药物干预：采用放松疗法，如指导患者进行深呼吸、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感知。避免进食生冷、辛辣刺激性食物，防止刺激肠道加重疼痛。（二）营养护理1.营养评估：入院后每日监测患者体重，评估患者食欲、进食量及营养状况。患者入院时体重62kg，食欲差，每日进食量约为平时的1/2。2.饮食指导：根据患者病情，给予低脂、低糖、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，少量多餐，每日5-6次，每次100-150ml。避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等，防止腹胀加重。待患者腹痛缓解后，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到软食。3.营养支持：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注qd，脂肪乳注射液250ml静脉滴注qd，以补充患者所需营养。同时监测患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院时血清白蛋白32g/L，经过1周的营养支持后，血清白蛋白升至35g/L，体重稳定在62.5kg。4.饮食监测：密切观察患者进食后有无腹痛、腹胀等不适症状，及时调整饮食方案。指导患者细嚼慢咽，促进食物消化吸收。（三）便秘护理1.排便监测：记录患者每日排便次数、大便性状及量。患者入院前3天未排便，入院后第1天仍未排便，腹胀明显。2.饮食调整：增加饮食中膳食纤维的摄入，如给予患者适量的蔬菜泥、水果泥（避免高糖水果），促进肠蠕动。同时保证患者每日饮水量在1500-2000ml，以软化大便。3.活动指导：在患者腹痛缓解后，协助患者床上翻身、坐起，逐渐下床活动，如在病房内缓慢行走，每日2-3次，每次10-15分钟，以促进肠道蠕动。4.用药护理：遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpobid，软化大便，促进排便。患者用药后第2天排出少量成形大便，第3天排便通畅，腹胀症状缓解。（四）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无压红、破损等。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位。更换宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，以增强皮肤的抵抗力。住院期间患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。（五）用药护理1.降压药物：患者继续服用硝苯地平控释片30mgqd，指导患者晨起空腹服用，整片吞服，不可掰开或咀嚼。每日监测血压2次，早晚各一次，记录血压变化。患者血压控制在130-140/80-90mmHg。2.降糖药物：遵医嘱调整降糖方案，给予胰岛素注射液（诺和灵R）早8U、午6U、晚6U餐前30分钟皮下注射，睡前给予诺和灵N8U皮下注射。指导患者正确进行胰岛素注射，掌握注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧），注射后观察有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。患者血糖逐渐控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。3.调脂药物：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgqnpo，指导患者睡前服用，用药期间监测肝功能及肌酸激酶，患者用药后谷丙转氨酶、谷草转氨酶均在正常范围内，无肌肉疼痛等不适。4.抗血小板药物：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqdpo，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等。患者用药期间未出现出血症状。（六）病情观察与并发症预防1.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态变化，发现异常及时报告医生。2.腹痛、腹胀观察：密切观察患者腹痛、腹胀症状的变化，如腹痛性质、程度加重，出现持续性剧烈腹痛，伴反跳痛、肌紧张，提示可能发生肠道缺血坏死，及时报告医生行紧急处理。3.消化道出血观察：观察患者呕吐物及大便颜色、性状，如出现呕血、黑便或便血，提示消化道出血，立即通知医生，给予止血、补液等治疗。患者住院期间粪潜血由阳性转为阴性，未发生消化道出血。4.低血糖观察：监测患者血糖变化，如患者出现头晕、心慌、出冷汗、意识模糊等低血糖症状，立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，缓解低血糖症状。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肠系膜动脉硬化的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属了解疾病的危险性，提高重视程度。2.饮食宣教：指导患者坚持低脂、低糖、低盐饮食，多吃新鲜蔬菜、水果（适量），避免进食动物内脏、油炸食品、辛辣刺激性食物。戒烟戒酒，规律饮食，少量多餐，避免暴饮暴食。3.运动宣教：指导患者根据自身情况进行适当的运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次30分钟左右，避免剧烈运动。4.用药宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。告知患者胰岛素注射的注意事项，学会自我监测血糖、血压。5.定期复查宣教：指导患者出院后定期复查腹部CTA、血常规、生化检查、血糖、血压等，如有腹痛、腹胀、便血等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过14天的住院治疗与护理，腹痛症状完全缓解，疼痛评分降至0分；食欲明显改善，每日进食量恢复正常，体重增加至63.5kg，血清白蛋白升至38g/L；排便通畅，每日排便1-2次，大便性状正常；皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生；患者及家属能够掌握疾病相关知识、用药注意事项及合理饮食方法；血糖、血压控制在目标范围内，未发生肠道缺血坏死、消化道出血等并发症。患者病情稳定，于2025年3月29日出院。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于对患者病情变化的观察不够密切，曾出现疼痛评估间隔时间过长的情况，未能及时发现患者疼痛加重。2.健康宣教的方式不够多样化：健康宣教主要以口头讲解为主，患者及家属接受程度有限，部分内容记忆不牢固。3.患者饮食依从性有待加强：患者在住院期间曾因口味问题，偷偷进食少量辛辣食物，导致轻微腹胀，影响了护理效果。（三）改进措施1.加强病情观察，提高疼痛评估的及时性：制定严格的疼痛评估制度，对于疼痛评分≥4分的患者，每1小时评估一次疼痛情况，并记录于护理单上，确保及时发现患者疼痛变化，及时调整护理措施。2.丰富健康宣教方式：采用口头讲解、图文手册、视频演示、情景模拟等多种方式进行健康宣教，提高患者及家属的学习兴趣和接受程度。同时，定期对患者及家属进行健康知识提问，了解其掌握情况，对于未掌握的内容进行反复讲解。3.加强饮食管理，提高患者饮食依从性：与营养师沟通，根据患者的口味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