肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死的护理个案

肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“持续性腹痛伴腹胀3天，加重8小时”于2025年7月15日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；1年前因“脑梗死”住院治疗，出院后长期服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）抗血小板聚集。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴腹胀，进食后症状加重，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无发热。自行口服“奥美拉唑”后症状无缓解。8小时前腹痛突然加重，转为全腹持续性绞痛，腹胀明显加剧，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.6s，D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）；腹部CT平扫+增强示：肠系膜上静脉及其分支内可见低密度充盈缺损，考虑血栓形成，部分小肠肠管扩张，肠壁增厚，增强扫描肠壁强化减弱，腹腔内可见少量游离液体。急诊以“肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死可能”收入我科。（三）体格检查入院时体温38.1℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张阳性，以脐周为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-07-1514:30）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常50-70%），血红蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白65mg/L（正常0-10mg/L）。凝血功能（2025-07-1514:35）：PT13.5s（正常11-13.5s），APTT38.6s（正常25-35s），TT16.8s（正常11-16s），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（正常＜0.5mg/L）。生化检查（2025-07-1514:40）：谷丙转氨酶58U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常0-6μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），乳酸2.8mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-07-1513:20）：肠系膜上静脉主干及部分分支内可见低密度充盈缺损，边界欠清，增强扫描无强化；部分空肠及回肠肠管明显扩张，肠壁增厚，最厚处约0.8cm，增强扫描肠壁强化不均匀，部分肠段强化减弱；腹腔内可见少量液性低密度影，最大深度约2.5cm。腹部立位平片（2025-07-1514:50）：肠管可见多个气液平面，呈阶梯状分布，提示肠梗阻。3.心电图检查（2025-07-1514:20）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。（五）诊断与治疗原则1.诊断：肠系膜上静脉血栓形成伴部分小肠坏死；急性肠梗阻；2型糖尿病；高血压病2级（很高危组）；陈旧性脑梗死；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。2.治疗原则：立即完善术前准备，急诊行剖腹探查术+坏死肠段切除术+肠系膜静脉取栓术；术后给予抗感染、抗凝、补液、纠正电解质紊乱、营养支持等对症治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肠系膜静脉血栓导致肠缺血、肠坏死及手术创伤有关。2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、肠液丢失及手术失血有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、肠道吸收功能障碍及手术创伤消耗有关。4.有感染的危险：与肠坏死、手术创伤、留置引流管及机体抵抗力下降有关。5.潜在并发症：出血（与抗凝治疗有关）、肠瘘、多器官功能障碍综合征等。6.焦虑/恐惧：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术后康复及抗凝治疗注意事项。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，VAS疼痛评分控制在≤3分。2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常。3.患者营养状况逐步改善，体重稳定或有所增加，血清白蛋白水平逐步恢复正常。4.患者感染得到有效预防和控制，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标恢复正常，切口愈合良好，无引流管相关感染。5.患者无出血、肠瘘、多器官功能障碍综合征等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。6.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识、术后康复及抗凝治疗注意事项。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、部位及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适体位，减少不良刺激；指导患者采用深呼吸、放松训练等非药物镇痛方法。2.体液平衡维护：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、纠正电解质紊乱；记录24小时出入量，密切监测尿量、生命体征及意识状态；定期复查电解质、血气分析，根据结果调整补液方案。3.营养支持护理：术前禁食禁饮，术后根据胃肠功能恢复情况逐步过渡饮食，从流质饮食到半流质饮食再到普食；术后早期给予肠内营养或肠外营养支持，观察患者营养支持耐受性；定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。4.感染预防与控制：严格执行无菌操作技术，加强切口护理，观察切口有无红肿、渗液；保持引流管通畅，定期更换引流装置，观察引流液颜色、性质及量；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标。5.并发症观察与护理：密切观察患者有无出血倾向，如切口渗血、呕血、黑便、血尿等，定期监测凝血功能；观察患者腹部症状、体征及引流液情况，警惕肠瘘发生；监测患者生命体征、意识状态、肝肾功能等，预防多器官功能障碍综合征。6.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解答疑问，介绍疾病相关知识、手术过程及成功案例，缓解患者焦虑/恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。7.健康教育：向患者及家属讲解疾病病因、临床表现、治疗方法及预后；指导术后康复训练，如早期下床活动、饮食注意事项等；告知抗凝治疗的重要性、药物用法、剂量及不良反应观察，指导患者定期复查凝血功能。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.紧急救治与病情监测：患者入院后立即安置于抢救室，给予吸氧（3L/min），心电监护监测生命体征。建立两条外周静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱急查血常规、凝血功能、生化、血气分析等，结果回报后，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴纠正低钾血症，5%碳酸氢钠注射液125ml静滴纠正代谢性酸中毒（血气分析提示pH7.32，BE-6.5mmol/L）。密切观察患者腹痛、腹胀情况，每30分钟评估一次VAS疼痛评分，入院时评分为8分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后复查VAS评分降至4分。监测尿量，使用留置导尿记录尿量，入院后1小时尿量为25ml，继续加快补液速度，2小时后尿量增至40ml/h。2.术前准备：协助患者完善术前相关检查，如心电图、胸片等；备皮（腹部及会阴部）、备血（悬浮红细胞4U，血浆400ml）；胃肠减压，插入胃管并妥善固定，引流出胃内容物约200ml，保持胃肠减压通畅，观察引流液颜色、性质及量；遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注；向患者及家属详细告知手术的必要性、风险及术后注意事项，签署手术知情同意书。患者因担心手术效果表现出明显焦虑，护士耐心与其沟通，介绍手术医生的经验及成功案例，缓解其焦虑情绪，患者情绪逐渐稳定，能配合术前准备。（二）术后护理干预1.术后病情监测：患者于2025年7月15日18:30在全麻下行剖腹探查术+坏死肠段切除术（切除坏死空肠约50cm）+肠系膜静脉取栓术，手术历时2小时30分钟，术中出血约300ml，输注悬浮红细胞2U，血浆200ml。术后于20:00返回ICU，麻醉未醒，带气管插管、胃管、腹腔引流管2根（左侧及右侧）、导尿管、中心静脉导管（右颈内静脉）。给予呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，FiO₂40%），心电监护监测生命体征：体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸14次/分（呼吸机辅助），血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。密切观察患者意识状态、瞳孔变化，每小时记录生命体征、尿量、各引流管引流情况。术后2小时患者意识清醒，遵医嘱拔除气管插管，改鼻导管吸氧（3L/min），血氧饱和度维持在95%-98%。2.疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分7分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静滴，30分钟后疼痛评分降至3分。之后每4小时评估一次疼痛情况，按需给予镇痛药物，保持VAS评分≤3分。指导患者翻身时用手按住切口部位，减少切口牵拉引起的疼痛，患者表示理解并能配合。3.体液平衡与营养支持护理：术后遵医嘱给予补液、纠正电解质紊乱及营养支持治疗。中心静脉导管用于输注肠外营养制剂（包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等），外周静脉通路用于输注抗生素、止血药等。记录24小时出入量，术后第一天出入量分别为2800ml和1500ml，尿量约1200ml，尿色清亮。定期复查电解质，术后第一天血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常。术后第三天患者胃肠功能开始恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服，无不适反应。术后第四天给予流质饮食（米汤、稀藕粉），逐渐增加食量；术后第六天过渡到半流质饮食（粥、烂面条）；术后第十天改为普食，指导患者少量多餐，进食易消化、高蛋白、高维生素食物，避免油腻、辛辣刺激食物。术后两周复查血清白蛋白由术后第一天的30g/L升至35g/L。4.感染预防与控制护理：严格执行无菌操作技术，每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液，术后切口无感染迹象，愈合良好。保持腹腔引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞，每日更换引流装置，观察引流液颜色、性质及量。术后第一天左侧腹腔引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第三天引流液转为淡黄色清亮液体，量约50ml；术后第五天引流量＜10ml，遵医嘱拔除左侧腹腔引流管；术后第七天拔除右侧腹腔引流管。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴q8h抗感染治疗，根据血常规及C反应蛋白结果调整抗生素用量，术后第五天血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白15mg/L，遵医嘱停用抗生素。保持导尿管通畅，每日进行尿道口护理2次，术后第三天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管。5.抗凝治疗护理：术后第二天患者生命体征稳定，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治疗，预防血栓再次形成。注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射。密切观察患者有无出血倾向，如切口渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便等，术后每日复查凝血功能，PT、APTT维持在正常范围的1.5-2倍。术后第十天遵医嘱改为口服华法林钠片3mgqd抗凝治疗，告知患者需定期复查凝血酶原时间国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间，根据INR结果调整华法林剂量。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、肠瘘等并发症。术后第一天患者切口有少量渗血，及时更换敷料，加压包扎后渗血停止。术后一周患者无发热、腹痛、腹胀等不适，腹腔引流液无异常，排除肠瘘发生。监测患者肝肾功能，术后第一天生化检查：谷丙转氨酶62U/L，谷草转氨酶50U/L，术后第五天复查恢复正常。患者术后恢复良好，未发生多器官功能障碍综合征等并发症。7.心理护理与健康教育：术后患者因切口疼痛及担心预后，仍有轻微焦虑，护士每日与患者沟通，了解其内心感受，给予鼓励和支持，告知患者术后恢复情况良好，增强其康复信心。同时加强健康教育，向患者及家属讲解术后康复注意事项，如早期下床活动的重要性，术后第一天协助患者床上翻身，术后第二天协助患者坐起，术后第三天协助患者下床站立，逐渐增加活动量；指导患者饮食过渡方法及饮食禁忌；告知抗凝治疗的必要性、药物不良反应及复查时间，教会患者自我观察出血倾向。患者及家属认真听取讲解，能复述相关知识，表示会积极配合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救及时到位：患者入院后迅速建立静脉通路，快速补液纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，密切监测病情变化，及时给予镇痛药物缓解疼痛，为手术争取了宝贵时间。2.术后病情监测全面细致：术后密切监测生命体征、意识状态、各引流管引流情况及实验室检查指标，及时发现病情变化并采取相应措施，有效预防了并发症的发生。3.疼痛管理效果显著：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案，将患者疼痛评分控制在较低水平，提高了患者的舒适度。4.抗凝治疗护理规范：严格按照抗凝治疗护理流程进行操作，密切观察出血倾向，定期复查凝血功能，确保了抗凝治疗的安全性和有效性。5.心理护理与健康教育贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态给予相应的心理支持，同时加强健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，促进了患者康复。（二）护理不足1.术前对患者及家属的健康教育不够深入：由于患者入院时病情紧急，术前准备时间仓促，对患者及家属关于疾病的详细病因、手术具体过程及术后可能出现的并发症等讲解不够全面，导致患者及家属在术前仍存在一定的焦虑和担忧。2.术后早期活动指导不够个性化：术后虽然协助患者进行了早期下床活动，但未根据患者的体力恢复情况制定个性化的活动计划，活动量和活动时间的安排不够灵活，患者在活动过程中曾出现轻微疲劳感。3.肠内营养支持启动稍晚：患者术后第三天肛门排气后才开始给予少量温开水，肠内营养启动时间相对较晚，可能在一定程度上影响了患者胃肠功能的恢复和营养状况的改善。4.对患者出院后的延续性护理计划不够完善：在患者出院前，虽然对其进行了抗凝治疗、饮食、活动等方面的健康教育，但未建立详细的出院后随访计划，对患者出院后的康复情况缺乏持续的关注和指导。（三）改进措施1.优化术前健康教育流程：对于病情紧急的