多发性神经病足部溃疡护理查房记录

多发性神经病足部溃疡护理查房记录一、疾病介绍（一）概述多发性神经病是一组由多种原因引起的周围神经脱髓鞘或轴索变性病变，常表现为四肢对称性感觉、运动和自主神经功能障碍。当病变累及足部神经及血管时，可导致足部感觉减退、血运障碍，易引发足部溃疡，且溃疡愈合困难，严重者可导致截肢，对患者生活质量造成严重影响。（二）病因代谢性疾病：如糖尿病，长期血糖控制不佳可导致周围神经病变和血管病变，是多发性神经病足部溃疡的最常见病因。营养缺乏：如维生素B族缺乏，可影响神经的正常代谢和功能，引发神经病变，进而增加足部溃疡的风险。中毒：如药物中毒（如异烟肼、呋喃唑酮等）、重金属中毒（如铅、汞等），可损害周围神经，导致发病。感染：如麻风病、带状疱疹等感染性疾病，可侵犯周围神经，引起神经损伤，诱发足部溃疡。自身免疫性疾病：如吉兰-巴雷综合征等，也可能导致多发性神经病，进而引发足部溃疡。（三）病理机制主要是周围神经的轴索变性、节段性脱髓鞘，导致神经传导速度减慢或阻滞。神经病变可引起足部感觉迟钝或丧失，使足部易受外伤而不易察觉；同时，自主神经病变可导致足部皮肤干燥、无汗，易出现干裂，增加溃疡发生的风险。此外，血管病变可导致足部血液循环障碍，组织缺血缺氧，影响创面愈合，形成难愈性溃疡。（四）临床表现感觉障碍：足部感觉减退或消失，表现为麻木、蚁行感、烧灼感、刺痛等，严重者对疼痛、温度等刺激毫无感觉。运动障碍：可出现足部肌肉无力、萎缩，表现为足下垂、行走困难等。自主神经功能障碍：足部皮肤干燥、脱屑、无汗，指甲变厚、变形。足部溃疡：多发生在受压部位，如跖骨头、足跟等，溃疡大小不一，深浅不等，创面可伴有感染、渗液、坏死组织等。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，60岁，已婚，农民。因“双足麻木、疼痛5年，右足溃疡1月”入院。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双足麻木、疼痛，呈对称性，以足趾为重，夜间及寒冷时加重，曾在外院诊断为“多发性神经病”，给予营养神经等药物治疗（具体药物及剂量不详），症状时轻时重。1月前患者发现右足第一跖骨头处出现一约0.5cm×0.5cm大小的水疱，自行挑破后，创面逐渐扩大，形成溃疡，伴有少量黄色渗液，无明显恶臭。患者未予正规治疗，仅自行涂抹“红霉素软膏”，创面未见愈合，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物、食物过敏史。（四）个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟30年，每日20支，未戒烟。饮酒20年，每日饮白酒约2两，未戒酒。（五）家族史父母已故，死因不详。有1子1女，均体健，否认家族性遗传病史。（六）治疗经过入院前1月自行涂抹“红霉素软膏”治疗右足溃疡，效果不佳。三、护理评估（一）一般状况评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高170cm，体重75kg，体质指数（BMI）25.9kg/m²，营养中等。神志清楚，精神可，言语清晰，查体合作。（二）足部溃疡局部评估位置：右足第一跖骨头处。大小：测量溃疡长径2.0cm，短径1.5cm。深度：约0.5cm，达皮下组织，未累及骨膜。创面情况：创面基底有少量肉芽组织生长，颜色暗红，伴有较多坏死组织及脓性分泌物。渗出液：中等量，黄色，略带臭味。周围皮肤：红肿，皮温较对侧高，有触痛。（三）神经系统评估感觉功能：采用10g单丝检查，双足拇趾及足底感觉减退，右足第一跖骨头周围感觉消失；音叉振动觉检查，双足振动觉减弱，右足较左足明显。运动功能：双足背伸、跖屈肌力均为4级，未见明显肌肉萎缩。反射：双侧膝反射、踝反射减弱。（四）血管系统评估足背动脉搏动：右足背动脉搏动减弱，左足背动脉搏动尚可。下肢血管超声：右侧股动脉、腘动脉内膜增厚，可见斑块形成，血流速度减慢；右侧足背动脉管径变细，血流信号减弱。（五）实验室检查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。创面分泌物培养：检出金黄色葡萄球菌。四、护理问题（一）创面感染风险与创面有坏死组织、渗出液，周围皮肤红肿，且检出金黄色葡萄球菌有关。（二）组织灌注不足与右侧下肢血管病变，足背动脉搏动减弱，血流速度减慢有关。（三）感觉障碍导致意外伤害风险与双足感觉减退或消失，对疼痛、温度等刺激不敏感有关。（四）营养失调风险患者BMI为25.9kg/m²，营养中等，但创面愈合需要充足的营养支持，若营养摄入不足，可能影响创面愈合。（五）焦虑与足部溃疡长期不愈，担心预后有关。（六）知识缺乏与患者对多发性神经病足部溃疡的预防、护理知识了解不足有关。五、护理措施（一）创面护理创面清洁与换药（1）每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面的坏死组织及脓性分泌物。（2）根据创面情况，采用湿性愈合敷料，如银离子抗菌敷料，每2天更换1次，若渗出液较多，每日更换1次。（3）换药时严格执行无菌操作，避免交叉感染。抗感染治疗遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时1次，共7天，之后根据创面分泌物培养及药敏试验结果调整抗生素。坏死组织清除对于创面的坏死组织，采用外科清创术，每周1次，清除坏死组织，促进肉芽组织生长。（二）改善下肢血液循环体位护理：指导患者卧床休息时，将右下肢抬高15-30°，促进血液回流，减轻肿胀。避免受压：指导患者避免右足第一跖骨头处受压，可使用气垫床或软枕垫于足下，防止创面受压加重。物理治疗：遵医嘱给予右下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。用药护理：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，改善微循环，观察药物疗效及不良反应。（三）预防意外伤害环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，避免患者滑倒；病床加床档，防止患者坠床。感觉障碍护理：告知患者避免接触过热、过冷的物品，以防烫伤或冻伤；穿宽松、柔软的鞋袜，避免足部受压、摩擦。活动指导：指导患者在室内活动时，有人陪伴，避免独自行走；行走时穿合适的鞋子，避免赤脚行走。（四）营养支持饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进创面愈合。监测营养状况：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整饮食方案。（五）心理护理心理评估：与患者沟通交流，了解其心理状态，评估焦虑程度。心理疏导：向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧和担忧；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。成功案例分享：向患者介绍同类疾病患者的康复案例，增强其战胜疾病的信心。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解多发性神经病足部溃疡的病因、临床表现、治疗及护理要点，提高其对疾病的认识。足部护理指导：指导患者每日用温水洗脚，水温37-40℃，避免使用刺激性肥皂；洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间；定期修剪指甲，避免剪伤皮肤；穿合适的鞋袜，避免过紧或过松。用药指导：告知患者遵医嘱按时服药，不得擅自增减药量或停药，讲解药物的作用及常见不良反应，如有不适及时告知医护人员。复查指导：告知患者出院后定期复查，如有创面加重、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“双足麻木、疼痛5年，右足溃疡1月”入院，诊断为多发性神经病、右足溃疡、高血压病。入院后完善相关检查，给予创面换药、抗感染、改善循环、营养神经、营养支持及心理护理等措施。目前患者右足溃疡创面渗出液较前减少，周围皮肤红肿减轻，肉芽组织开始生长；双足麻木、疼痛症状略有缓解；血压控制平稳。但仍需继续加强创面护理，改善下肢血液循环，预防感染及意外伤害，促进创面愈合。（二）医嘱治疗方面（1）继续给予头孢呋辛钠抗感染治疗，根据创面分泌物培养及药敏试验结果调整抗生素。（2）继续给予前列地尔注射液改善微循环，甲钴胺注射液营养神经治疗。（3）每日换药1次，根据创面情况调整敷料类型。（4）继续给予右下肢气压治疗，每日2次。护理方面（1）保持创面清洁干燥，避免受压、感染。（2）抬高右下肢，促进血液回流。（3）协助患者进行适当的功能锻炼，如足背伸、跖屈等，防止