一例甲状腺癌患者的护理查房 4

汇报人：XXX一例甲状腺癌患者的护理查房查房背景与目的病例汇报护理评估护理诊断与问题分析护理计划与措施目录护理效果评价查房讨论与循证依据护理难点与对策护理经验与反思结论目录查房背景与目的01甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。近年来，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势，尤其在女性人群中更为显著。甲状腺癌探秘甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种病理类型，其中乳头状癌最为常见，预后相对良好。甲状腺癌分类甲状腺癌概述手术是甲状腺癌的主要治疗手段，常辅以放射性碘治疗、内分泌抑制治疗等综合措施。手术综合治疗治疗周期长、涉及多学科协作，且可能影响患者外观、声音及内分泌功能，面临护理挑战。护理周全挑战多治疗手段与护理挑战复习甲状腺癌的病因、分型、临床表现及治疗原则。巩固专业知识掌握甲状腺癌患者特有的评估要点，特别是术后并发症的早期识别。梳理甲状腺癌患者从术前、术中到术后及出院随访的标准化护理路径。010302护理查房目的识别并有效预防甲状腺术后常见并发症，如呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等。构建甲状腺癌患者长期自我管理教育框架，涵盖用药、饮食、康复和心理调适。0405强化安全意识规范护理流程优化健康教育提升评估能力病例汇报02陈某某，女性，42岁，住院号2025XXXX，于2025年9月5日10时因甲状腺右叶乳头状癌入院，入住普外科（甲状腺外科专业组），诊断为甲状腺右叶乳头状癌（cT1bN1aM0）。患者信息患者入院后，普外科（甲状腺外科专业组）将全面评估其病情，制定个性化治疗方案。治疗可能包括手术、放射性碘治疗及内分泌抑制治疗等，旨在确保患者得到最佳护理。诊疗流程基本信息主诉患者因“体检发现甲状腺右叶结节2月余”入院。2个月前，患者颈部超声发现甲状腺右叶低回声结节，边界不清，形态不规则，内见微钙化，TI-RADS4c类，提示恶性风险高。现病史患者为求进一步治疗来我院复查，行超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA），病理回报为“甲状腺乳头状癌”。为求进一步治疗收入院，患者自发病以来，无声音嘶哑等症状。主诉与现病史既往史无长期辐射暴露史，工作环境及生活环境均非辐射高危区，无特殊职业风险；同时，患者无烟酒不良嗜好，生活健康规律。个人史家族史患者母亲患有“甲状腺结节”，已接受妥善治疗；家族中无其他肿瘤病史报告，整体健康状况良好，无遗传性疾病倾向。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。既往史与个人史体格检查生命体征患者入院时生命体征稳定，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，表明患者目前状态平稳，无需紧急处理。专科检查患者颈软，气管居中。甲状腺右叶可触及一约1.0cm×1.0cm大小结节，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。左侧叶未触及明显结节。一般情况患者神志清晰，营养状况中等，能够自主维持体位，查体过程中表现出良好的合作性，整体状况良好，无需特殊担忧。甲状腺功能检测结果显示，FT34.0pmol/L,FT415.2pmol/L,TSH2.1mIU/L，均在正常范围；甲状腺抗体TPOAb、TGAb、TRAb均为阴性。辅助检查甲状腺功能与抗体颈部超声显示甲状腺右叶下极1.2cm×0.8cm低回声结节，纵横比>1，边缘模糊，内见微钙化，CDFI示内部血流信号丰富；右侧颈部VI区淋巴结肿大。颈部超声与增强CT喉镜检查显示双侧声带活动正常，闭合良好，对称无异常。这一检查结果表明患者的喉部结构及其运动功能目前处于健康状态，未观察到明显病变或功能障碍。喉镜检查评估诊疗计划具体措施术前完善检查、评估风险；术前宣教、备皮、预防性使用抗生素；在全麻下行“甲状腺全切术+右侧颈部VI区淋巴结清扫术”；术后监测生命体征、预防并发症。治疗原则手术治疗为主，据冰冻病理及淋巴结转移定手术范围。术后据病理分期定是否需放射性碘（¹³¹I）治疗及长期内分泌抑制治疗，以最大化治疗效果并控制病情发展。护理评估03术前评估细致询问患者甲状腺结节发现历程，包括检查结果与疾病认知，以全面了解病情，评估手术可行性，确保治疗方案的个性化和有效性。01全身检查确保生命体征平稳，心肺腹功能正常；局部聚焦甲状腺右叶，确认质硬结节存在，颈部淋巴结未触及；功能评估显示发音清晰。02心理社会评估患者面对诊断震惊焦虑，担忧手术风险及外观疤痕，家属支持体系稳固。需要有效的心理干预，减轻患者术前紧张情绪，增强治疗信心。03患者及家属对甲状腺癌治疗方案、手术过程、术后恢复及长期服药等知识了解不足，存在信息需求，加强宣教，提高患者治疗依从性。04营养状态良好，饮食睡眠规律，二便正常，无营养不良或排泄障碍迹象，良好的营养基础有助于增强患者对手术的耐受性及术后恢复能力。05身体评估营养与排泄评估知识缺乏评估健康史评估术后评估麻醉与手术信息患者于2025年9月7日在全麻下行"甲状腺全切术+右侧颈部VI区淋巴结清扫术"，手术历时约2.5小时，术中出血量约50ml。术中冰冻病理回报为"甲状腺乳头状癌"。生命体征术后患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%，显示患者恢复良好，无需担忧。意识与感觉神志清楚，麻醉苏醒良好。主诉切口疼痛，VAS评分5分。为缓解患者疼痛，建议给予疼痛评估与教育，同时采取必要措施进行疼痛管理。术后评估切口与引流颈部横行切口，长约6cm，敷料清洁干燥，引流管1根，引流通畅，引流液为血性，量约30ml。需要密切监测切口及引流情况，确保术后恢复顺利。呼吸道评估呼吸平稳，无呼吸困难、喉头水肿迹象。为确保患者安全，仍需持续密切关注其呼吸状况，及时发现并处理任何潜在风险。发音评估术后声音嘶哑，音调变低，但无饮水呛咳现象。这可能是由于手术操作对喉返神经的影响所致，需密切观察病情变化，评估发音恢复情况。甲状旁腺功能评估手指尖有轻微麻木感，无抽搐。查血钙，2.0mmol/L（偏低）。提示可能存在甲状旁腺功能减退，需密切监测血钙水平，并采取相应治疗措施。尿量术后评估回房后2小时内排尿200ml，尿液清亮。显示泌尿系统功能正常，无需额外关注或采取特别措施，持续观察即可。确保整体术后恢复顺利。0102生命体征甲状旁腺功能活动心理状态发音切口与引流平稳。持续监测患者生命体征，确保各项指标稳定在正常范围，及时发现并处理任何异常变化，保障患者安全。切口敷料干燥，引流液呈淡血性，24小时引流量约80ml。显示术后切口愈合良好，引流效果满意，无需担忧。声音嘶哑无明显加重。表明手术对声带的影响有限，或已得到有效恢复。继续观察发音变化，并提供必要支持与治疗。指尖麻木感减轻，无抽搐。复查血钙，2.15mmol/L。提示甲状旁腺功能及血钙水平均恢复正常，无需担忧。已在护士协助下下床活动，无头晕不适。表明患者身体状况恢复良好，耐受性较强。鼓励继续适当活动以促进康复。情绪较术前平稳，但对声音恢复和长期服药仍有担忧。表明患者心理状态整体稳定，但需针对特定问题提供心理支持与疏导。动态评估护理诊断与问题分析04面对癌症预后，患者内心充满恐惧与不安，对病情发展及治疗效果有诸多疑虑，情绪焦虑且抑郁。癌症预后与恐惧为缓解患者焦虑，医护人员耐心解释病情及治疗方案，强调癌症预后良好，提供心理支持，助其保持稳定情绪。心理干预与稳定01020304患者担忧手术风险及术后外观变化，焦虑手术细节，反复确认病情，术前紧张失眠，情绪不稳。手术风险与外观家属在心理调适中扮演关键角色，通过陪伴、倾听与理解，为患者营造温馨支持的环境，共同面对挑战。家属支持与配合焦虑与恐惧知识缺乏治疗方案与过程信息获取与渠道术后护理与管理个性化指导与支持患者及家属对甲状腺癌治疗方案、手术过程细节了解不足，存在信息需求，渴望获取更多专业指导。患者及家属对术后护理要点及长期管理知识掌握不全，需加强教育，确保能自我有效管理，促进康复。鼓励患者通过医生、护士、专业书籍及可信网站等多渠道获取信息，确保知识准确，促进疾病管理。针对患者具体情况，提供个性化的治疗、护理及康复指导，确保患者及家属充分理解并有效应对。术后切口疼痛是手术创伤的直接后果，患者主观感受强烈，VAS评分高达5分，需有效管理以促舒适。动态评估疼痛程度，采用VAS量表记录，根据疼痛分级实施非药物与药物干预，确保疼痛得到有效缓解。协助患者采取舒适体位，避免颈部过度活动。提供安静舒适的环境，指导其进行放松训练，减轻疼痛感受。遵医嘱按时给予非甾体抗炎药或阿片类镇痛药，并观察疗效及副作用。确保药物作用与副作用平衡，患者疼痛得良好控制。疼痛管理手术创伤与疼痛疼痛评估与干预非药物干预措施药物干预策略呼吸困难和窒息与切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管软化塌陷有关。这是术后最危急的并发症，需要迅速识别并处理。喉返神经损伤与手术中牵拉、钳夹或切断喉返神经有关，表现为声音嘶哑或失声。需精细操作与严密观察，保护此神经。喉上神经损伤与手术中损伤喉上神经有关，表现为饮水呛咳、音调降低。术中需细致操作，术后密切关注患者进食情况。甲状旁腺功能减退误切、挫伤或血供障碍导致功能低下，低钙血症致手足抽搐。需精细操作保护甲状旁腺，预防功能减退。切口感染术后切口感染是常见并发症之一；需严格无菌操作，加强术后监测与护理，预防并及时处理感染。保障患者安全。潜在并发症0102030405自我形象紊乱风险手术瘢痕与外观应对方式与指导外观改变与信心心理调适与接受颈部手术瘢痕对中年女性外观构成挑战，影响社交自信，需采取措施减轻其担忧。患者因手术瘢痕而担忧社交受限，影响自我形象及自信心，需加强心理支持及指导。提供专业指导与资源，如瘢痕贴、丝巾等遮挡方式，帮助患者建立应对外观改变的信心。鼓励患者积极面对外观改变，通过心理调适接受新形象，提升自我价值与社交自信。活动无耐力手术创伤、术后疼痛及应激反应使患者初期感到疲乏无力，需他人协助日常活动。手术创伤与耐力随着术后恢复，患者体力逐渐复原，活动耐力增强，但仍需适度锻炼与休息。定期评估患者活动耐力及康复进展，适时调整康复计划，确保患者安全高效恢复。体力恢复与锻炼制定个性化康复计划，结合患者身体状况与需求，促进体力恢复与活动耐力提升。个性化康复计划01020403定期评估与调整护理计划与措施05术前护理主动沟通，用易懂语言解释甲状腺乳头状癌预后，缓解恐惧；详细介绍手术流程、麻醉方式、术后监护及可能感受，减轻其对"带管"的恐惧。心理护理与健康教育鼓励患者表达感受，倾听其担忧。邀请恢复良好的病友分享经验，提供积极的心理暗示。与患者讨论术后瘢痕护理，介绍瘢痕贴、丝巾等遮挡方式。缓解焦虑指导患者进行术前头颈部过伸体位训练，以适应手术体位；清洁颈部皮肤，男患者需刮净胡须；协助完成喉镜检查，明确声带功能基线，为术后对比提供依据。身体准备术前禁食6-8小时，禁饮4小时。术前一日清洁颈部皮肤，男患者需刮净胡须。协助完成喉镜检查，明确声带功能基线，为术后对比提供依据。肠道准备病情监测与生命支持疼痛管理饮食与营养并发症的观察与护理切口与引流管护理术后护理术后24-48小时内，每15-30分钟监测一次生命体征；稳定后可延长至1-2小时一次。鼓励深呼吸与咳嗽，备齐抢救物品，观察窒息先兆。观察切口敷料有无渗血、渗液，切口周围有无红肿热痛。妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量。一般术后48-72小时，引流液量<20ml/d时可考虑拔管。术后清醒后，让患者发音，评估其声音质量。若出现嘶哑，解释原因并嘱休息。遵医嘱使用营养神经的药物。呛咳则改鼻饲或稠食，指导低头慢咽。动态评估疼痛程度，使用VAS量表记录。协助舒适体位，避免颈部活动。提供安静环境，指导放松训练。遵医嘱给药，观察疗效及副作用。术后6小时，无恶心、呕吐可给予少量温凉流质饮食，逐步过渡到半流质和软食。避免辛辣、刺激性、过热及过硬食物，鼓励高蛋白、高维生素饮食。出院指导与延续性护理保持切口干燥清洁，术后7-10天拆线。拆线后可使用硅凝胶贴片或瘢痕膏预防瘢痕增生。避免搔抓、摩擦切口，外出注意防晒。切口与瘢痕护理通过服用超生理剂量的左旋甲状腺素（L-T4），将TSH水平抑制在较低水平，从而抑制甲状腺癌细胞生长，降低复发风险。每日清晨空腹顿服。用药指导复查项目包括甲状腺功能、甲状腺球蛋白（TG）、颈部超声等。术后第1年每3-6个月复查一次，第2年每6-12个月复查一次，之后每年复查一次。复诊与随访鼓励患者正视疾病，接纳术后身体的变化。指导家属给予患者持续的情感支持。对于声音恢复缓慢或有外观困扰的患者，可建议其寻求心理咨询或加入病友支持团体。心理支持与社会适应术后1-2周内避免颈部剧烈运动和过度后仰。术后1个月内避免提举重物。一般术后2-4周可恢复轻体力工作，具体时间遵医嘱。活动与工作护理效果评价06短期效果病情稳定在住院期间，患者生命体征保持平稳状态，全程未发生呼吸困难、大出血等任何危急并发症，显示出良好的术后恢复态势。并发症处理针对术后可能出现的嘶哑，我们迅速行动，通过细致解释与声带休息指导，出院时患者声音状况未见恶化，病情得到有效控制。疼痛控制术后疼痛成为关注焦点，通过精心调整治疗方案，患者疼痛感得到显著缓解，VAS评分从初始的5分大幅降低至1分，展现了良好的疼痛控制效果。切口愈合密切监视患者切口状况，确保敷料清洁干燥，适时拔除引流管，促进切口顺利愈合。同时，密切关注患者心理状态，提供必要支持与帮助。知识掌握确保患者及家属充分掌握出院后管理知识，包括用药指导、复诊安排及饮食活动注意事项，通过详细讲解与问答环节，巩固其认知基础。长期效果瘢痕呈线性，颜色由红转淡，质地柔软，无明显增生。患者已规律使用硅凝胶贴片，并表示对瘢痕外观可接受。切口愈合良好声音嘶哑基本消失，仅在长时间讲话后偶有疲劳感。患者已恢复正常工作和社交活动，生活质量得到有效提升。声音恢复未再出现手足麻木或抽搐。复查血钙2.25mmol/L（正常），已停用口服钙剂。内分泌系统状态稳定，功能恢复良好。甲状旁腺功能010203长期效果自我管理能力患者能准确复述TSH抑制治疗的目标、服药方法及复查计划。能说出需要立即就医的预警信号（如声音嘶哑加重、颈部肿块、持续低钙症状等）。心理状态焦虑情绪显著改善，对疾病的恐惧基本消除。患者表示已能够坦然面对“癌症”标签，并积极规划未来生活，展现出积极向上的生活态度。内分泌抑制治疗患者依从性良好，能坚持每日清晨空腹服药。复查甲状腺功能，TSH0.35mIU/L（达到中高危复发风险的抑制目标），FT4在正常范围上限。查房讨论与循证依据07讨论对于甲状腺乳头状癌，是选择甲状腺全切还是腺叶切除？如何决策才能在彻底性和生活质量之间取得平衡？手术方式选择循证依据根据《2015AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesfortheManagementofThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer》，手术范围应基于肿瘤复发风险分层。推荐适应证推荐全切/近全切的适应证有肿瘤>4cm、侵犯甲状腺外组织、颈部多灶性转移、远处转移、高危亚型、双侧多灶性肿瘤，综合考虑患者情况，选择甲状腺全切术是符合指南推荐的。TSH抑制治疗目标与管理动态调整策略对于达到无病生存状态的患者，ATA指南建议在初始治疗期后可适当放宽TSH目标值，以减少长期副作用，低危患者维持无病数年可放宽至正常范围。循证依据TSH抑制治疗需分层管理，据复发风险与副作用风险个体化设定目标，高危<0.1mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，低危0.5-2.0mIU/L。长期抑制增骨质疏松和心律失常风险。讨论术后L-T4抑制治疗的最佳TSH目标值是多少？如何平衡疗效与副作用？需要个体化设定目标，根据复发风险和副作用风险来管理，确保治疗的有效性和安全性。讨论¹³¹I治疗主要用于清除术后残留甲状腺组织和治疗已知或可疑转移灶，适用于肉眼可见甲状腺外侵犯、淋巴结转移≥5个或包膜外侵犯、远处转移及全切后肿瘤>4cm且伴高危特征。适应证选择性适应证选择性适应证需个体化评估，包括1-4个微小淋巴结转移、肿瘤1-4cm伴高危特征及低危患者（肿瘤≤1cm，无淋巴结转移）不推荐常规使用，需结合术后病理和TG水平等综合决定。哪些甲状腺乳头状癌患者需要术后¹³¹I治疗？需评估肿瘤大小、淋巴结和远处转移情况，以及术后病理特征，如血管侵犯和高危亚型等，综合决定患者是否适用¹³¹I治疗。放射性碘治疗适应证甲状腺癌术后最有效的复发监测手段是什么？需综合考虑血清甲状腺球蛋白、颈部超声、全身¹³¹I扫描及其他影像学检查，以有效监测复发及转移情况。讨论血清甲状腺球蛋白是分化型甲状腺癌重要标志物，颈部超声为首选随访手段，WBS价值有限。其他检查如CT/MRI/PET-CT仅在临床指征下使用。循证依据术后复发监测护理难点与对策08长期服药依从性挑战表现强化教育简化方案工具辅助定期监测患者可能因症状改善而认为“病已痊愈”，自行减量或停药；或因工作繁忙、出差等原因漏服，患者面临的依从性挑战需引起关注。反复强调TSH抑制治疗是“抗癌”治疗的一部分，而非仅仅是“补充激素”，停药会显著增加复发风险，患者应遵医嘱治疗。选择每日一次的长效制剂（如左甲状腺素钠片），并固定在清晨空腹服用，形成习惯，有助于患者更好地遵循治疗计划。推荐使用药盒或手机APP设置服药提醒，药盒可以便于患者携带和存储药物，而手机APP的服药提醒功能可以帮助患者按时服药。通过定期复查TSH，及时发现依从性问题，并给予针对性的再教育和干预，确保患者能够理解并继续坚持治疗计划。声音嘶哑对患者的工作（尤其是教师、销售等）和社交造成巨大困扰，易引发焦虑和自我形象紊乱，需及时采取措施进行心理调适和康复。表现尽早转介至康复医学科或言语治疗师，进行专业的发声训练，可促进恢复，能够更有效地帮助患者恢复正常的语音功能。术后立即评估声音，明确诊断。对于暂时性损伤，给予积极的心理支持，告知其通常在3-6个月内可恢复，有助于减轻患者的心理负担。010302声音嘶哑心理调适与康复指导患者在声音恢复前，使用放慢语速、降低音调、避免长时间讲话等技巧，减少声带负担，有助于保护声带，促进声音恢复。鼓励患者表达感受，必要时寻求心理咨询，通过心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪，改善自我形象紊乱，提高生活质量。0405沟通技巧早期干预心理支持专业康复低钙血症管理与出院指导术后早期低钙血症症状（麻木、抽搐）会引起患者极大恐慌。出院后，患者可能因症状缓解而不规律补钙，导致症状反复，需重视管理。01一旦出现症状，立即遵医嘱补钙，并向患者解释低钙的原因，消除其恐惧，有助于维护患者的心理健康和生理稳定。02明确方案出院时给予清晰的口服补钙方案（剂量、频次），并告知需定期复查血钙，不可自行停药，以确保患者能够按照医生的建议进行治疗。03推荐富含钙的食物（如牛奶、酸奶、豆制品、绿叶蔬菜），并指导患者避免同时摄入影响钙吸收的食物（如浓茶、咖啡），促进恢复。04再次强化教育，让患者能自我识别低钙的早期信号（口唇、指尖麻木），以便及时处理，有助于预防严重的低钙血症并发症。05即时处理与教育识别信号饮食指导表现护理经验与反思09并发症高发期甲状腺术后24-48小时是危急并发症的高发期，护理工作的重点是严密观察、早期识别、快速反应。快速反应床旁备好抢救物品是保障患者安全的最后一道防线，确保在紧急情况下能够迅速响应，为患者提供安全保障。防并发症术后护理重手术成功不仅在于切除病灶，更在于患者功能恢复与心理健康。护理工作需同等重视，全面提升患者生活质量。功能恢复与心理并重我们的护理工作不仅要关注切口愈合，更要关注患者的声音、内分泌功能和心理