陈旧性下肢骨折的护理个案

陈旧性下肢骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，农民，于2025年7月15日因“左下肢摔伤后疼痛、活动受限3月余，加重1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3月余前（2025年4月10日）在自家院子晾晒衣物时不慎滑倒，左下肢着地，当即感左髋部及左膝关节剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走。家属立即将其送往当地乡镇卫生院，行左髋部及左膝关节X线检查提示“左股骨颈骨折（GardenⅢ型）、左髌骨粉碎性骨折”。因当地医疗条件有限，患者及家属拒绝手术治疗，仅给予手法复位、左下肢皮肤牵引及对症止痛治疗（具体药物及剂量不详）。牵引治疗2周后，患者自行拆除牵引装置，在家卧床休息，期间未进行规范的康复锻炼。1周前患者自觉左下肢疼痛加重，夜间尤甚，左髋部及左膝关节活动度较前明显减小，左下肢肿胀明显，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“陈旧性左股骨颈骨折、陈旧性左髌骨粉碎性骨折、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入骨科病房。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：142/88mmHg，身高155cm，体重62kg，BMI：25.9kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左下肢呈轻度外旋畸形，较右下肢短缩约3cm。左髋部肿胀，局部皮温稍高，左腹股沟中点下方压痛（+），叩击痛（+），左髋关节活动受限：屈曲30°，后伸0°，内收10°，外展20°，内旋5°，外旋15°。左髌骨处可见约3cm×4cm皮下瘀斑，局部肿胀明显，压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节活动受限：屈曲60°，伸直-10°（过伸受限）。左下肢末梢血液循环良好，足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉正常，左足趾活动自如。右下肢及双上肢未见明显异常，关节活动度正常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年7月15日我院左髋部正侧位片示：左股骨颈骨折，骨折线清晰，骨折端有骨质吸收，断端移位较前加重，股骨头密度稍增高；左膝关节正侧位片示：左髌骨粉碎性骨折，骨折块分离移位，关节面不平整，周围软组织肿胀。2.CT检查：2025年7月16日我院左髋部及左膝关节CT平扫+三维重建示：左股骨颈骨折（GardenⅢ型），骨折端骨质吸收，股骨头未见明显塌陷，髋臼未见明显骨质破坏；左髌骨粉碎性骨折，骨折块大小不一，分离移位明显，关节腔内可见少量积液。3.MRI检查：2025年7月17日我院左膝关节MRI示：左髌骨粉碎性骨折，骨折端骨髓水肿，周围软组织肿胀，关节腔内可见少量积液，前后交叉韧带、内外侧副韧带未见明显撕裂信号。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖：7.2mmol/L，餐后2小时血糖：10.5mmol/L，糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。D-二聚体：0.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨折端移位、软组织损伤及炎症反应有关。2.肢体活动障碍：与骨折、疼痛、肢体短缩畸形及关节活动受限有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体畸形、局部受压有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与下肢骨折、长期卧床、活动减少导致静脉血流缓慢有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与创伤应激、糖尿病代谢异常有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心手术效果及预后有关。7.知识缺乏：与对陈旧性骨折的治疗、康复锻炼及糖尿病、高血压管理知识不了解有关。8.潜在并发症：感染、股骨头缺血性坏死、骨折不愈合或延迟愈合、膝关节创伤性关节炎等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）。2.患者肢体活动度逐渐改善，左髋关节屈曲达到90°，外展达到40°；左膝关节屈曲达到120°，伸直达到0°；能够借助助行器下地站立及行走。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者未发生深静脉血栓形成，下肢静脉超声检查提示下肢静脉血流正常。5.患者营养状况得到改善，体重维持在60-62kg，血红蛋白≥130g/L，血清白蛋白≥35g/L。6.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握陈旧性骨折的治疗、康复锻炼方法及糖尿病、高血压的管理知识。8.患者未发生感染、股骨头缺血性坏死等并发症，或并发症得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早、中、晚及睡前各评估1次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。患者入院时NRS评分为7分，呈持续性胀痛，夜间加重。2.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，疼痛剧烈时临时给予盐酸曲马多缓释片50mgpo（q12hmax）。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者服用布洛芬缓释胶囊2天后，NRS评分降至5分，夜间加用盐酸曲马多缓释片50mg后，疼痛评分降至3分。3.非药物止痛：①体位护理：协助患者取舒适体位，左下肢垫软枕抬高，略高于心脏水平，以减轻局部肿胀和疼痛。②局部冷敷与热敷：入院前3天给予左髋部及左膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻局部出血和肿胀；3天后改为热敷，每次20-30分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。③心理干预：与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理安慰和支持，分散其对疼痛的注意力，如播放患者喜欢的音乐、讲故事等。④物理治疗：遵医嘱给予左髋部及左膝关节低频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解疼痛。经过综合护理干预，患者入院1周后NRS评分稳定在2-3分。（二）肢体肿胀护理1.抬高患肢：持续抬高左下肢，垫软枕，使踝关节超过膝关节，膝关节超过髋关节，以促进静脉回流，减轻肿胀。每日检查患肢末梢血液循环，观察皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况。2.患肢按摩：从足背开始，向心性按摩左下肢，每次15-20分钟，每日2次，促进下肢血液循环，减轻肿胀。按摩时力度要适中，避免过度用力加重疼痛。3.观察肿胀情况：每日测量左下肢膝上10cm、膝下10cm处腿围，并与右下肢对比，记录测量结果。患者入院时左膝上10cm腿围为48cm，右膝上10cm腿围为43cm；左膝下10cm腿围为38cm，右膝下10cm腿围为34cm。经过抬高患肢、按摩等护理措施，入院1周后左膝上10cm腿围降至45cm，左膝下10cm腿围降至36cm，肿胀明显减轻。（三）关节功能锻炼根据患者病情及骨折愈合情况，制定个性化的康复锻炼计划，分阶段进行：1.术前锻炼阶段（入院至术前3天）：①股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日3次。②踝关节背伸跖屈训练：患者仰卧位，踝关节缓慢背伸至最大限度，保持3-5秒，再缓慢跖屈至最大限度，保持3-5秒，每次10-15分钟，每日3次。③直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高左下肢至30°，保持3-5秒，缓慢放下，每次10-15分钟，每日2次。训练过程中密切观察患者反应，避免过度用力导致疼痛加重。2.术后锻炼阶段（术后第1天至术后2周）：患者于2025年7月20日在全麻下行“左人工全髋关节置换术+左髌骨骨折切开复位内固定术”。术后返回病房，生命体征平稳后开始进行康复锻炼：①术后第1天：指导患者进行踝关节背伸跖屈训练、股四头肌等长收缩训练，方法同术前，每次5-10分钟，每日3次；协助患者翻身，每2小时1次，防止压疮。②术后第2天：在医生指导下，协助患者坐起，床边站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每日2次；进行左膝关节被动屈曲训练，由护士协助，缓慢屈曲膝关节至60°，保持3-5秒，缓慢伸直，每次10分钟，每日2次。③术后第3-7天：逐渐增加直腿抬高训练的高度和时间，从30°增至45°，保持时间增至5-10秒；左膝关节主动屈曲训练，患者坐于床边，主动屈曲膝关节至80°，每次10-15分钟，每日3次；借助助行器行走，从室内短距离行走开始，逐渐增加行走距离和时间。④术后1-2周：左髋关节屈曲训练至90°，外展训练至40°；左膝关节屈曲训练至100°，伸直训练至0°；行走时逐渐减少助行器的依赖，尝试单手扶助行器行走。3.出院前锻炼阶段（术后2周至出院）：①左髋关节活动度训练：继续进行左髋关节屈曲、外展、内旋、外旋训练，逐渐增加活动范围，直至达到护理目标。②左膝关节活动度训练：左膝关节屈曲训练至120°，保持膝关节伸直位训练，增强膝关节稳定性。③步态训练：指导患者进行正确的步态训练，挺胸抬头，步伐均匀，逐渐过渡到弃拐行走。④日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、脱衣、进食、如厕等日常生活活动训练，提高生活自理能力。（四）皮肤完整性护理1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，患者入院时评估得分为18分，存在中度压疮风险。术后评估得分为16分，压疮风险增加。2.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查受压部位皮肤情况，用50%乙醇按摩骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，促进局部血液循环。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，擦浴时注意保暖，避免受凉。及时更换汗湿的衣物和床单，保持床铺平整、干燥、无皱褶。4.营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增加皮肤的抵抗力。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（五）深静脉血栓预防护理1.风险评估：采用Caprini血栓风险评估量表，患者入院时评估得分为6分，属于高风险人群。2.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，从入院第2天开始，直至术后14天。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，定期复查凝血功能。3.物理预防：①使用间歇充气加压装置：每日佩戴间歇充气加压装置，每次30分钟，每日2次，促进下肢静脉血流。②梯度压力袜：指导患者穿着医用梯度压力袜，从足背至大腿根部，24小时佩戴（除洗澡外）。③早期活动：如前所述，尽早进行踝关节背伸跖屈、股四头肌等长收缩等训练，促进下肢血液循环。4.病情观察：每日观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等症状，定期行下肢静脉超声检查。患者术后7天行下肢静脉超声检查提示下肢静脉血流正常，未发生深静脉血栓形成。（六）营养支持护理1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），患者入院时评估得分为22分，存在轻度营养不良风险。2.饮食指导：根据患者糖尿病、高血压病史，制定个性化的饮食计划。①控制总热量摄入，每日每公斤体重25-30kcal，总热量约1500-1800kcal。②合理分配三大营养素：碳水化合物占总热量的50%-60%，选择低升糖指数的食物，如全麦面包、燕麦、玉米等；蛋白质占总热量的15%-20%，选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；脂肪占总热量的20%-25%，选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、菜籽油等，避免动物脂肪。③增加膳食纤维摄入，每日25-30g，多吃新鲜蔬菜、水果（选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）。④控制钠盐摄入，每日≤5g，避免腌制食品、咸菜等。⑤少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。3.营养监测：每周测量患者体重1次，定期复查血常规、血清白蛋白等指标。患者住院期间体重维持在61-62kg，出院时血红蛋白升至132g/L，血清白蛋白升至36g/L，营养状况得到改善。（七）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS），患者入院时评估得分为58分，存在中度焦虑情绪。2.沟通交流：护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者讲解疾病的治疗方案、手术过程、预期效果及康复前景，消除其对疾病的恐惧和担心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。组织同病房康复良好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。出院前患者SAS评分降至45分，焦虑情绪得到明显缓解。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解陈旧性下肢骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的相关知识。2.康复锻炼教育：详细讲解康复锻炼的目的、方法、注意事项及进度安排，示范正确的锻炼动作，确保患者及家属能够掌握。告知患者康复锻炼要循序渐进，持之以恒，避免过度劳累和剧烈运动。3.糖尿病管理教育：①饮食管理：强调控制总热量摄入，合理分配三大营养素，选择低升糖指数食物。②运动管理：指导患者在病情允许的情况下进行适当的运动，如散步、太极拳等，避免空腹运动和剧烈运动。③药物管理：告知患者按时按量服用降糖药物，不可自行增减剂量或停药，定期监测血糖。④血糖监测：指导患者正确使用血糖仪监测空腹血糖和餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，定期复查糖化血红蛋白。4.高血压管理教育：①饮食管理：控制钠盐摄入，每日≤5g，避免高盐食物。②运动管理：适当进行有氧运动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动。③药物管理：按时服用降压药物，不可自行调整药物剂量，定期监测血压。④血压监测：指导患者正确测量血压，每日早晚各测量1次，记录血压变化情况。5.出院后注意事项教育：①伤口护理：保持手术伤口清洁干燥，避免沾水，术后14天拆线，拆线后观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。②定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括X线检查、血常规、血糖、血压等，以便医生了解骨折愈合情况和病情变化，及时调整治疗方案。③日常生活注意事项：避免左下肢负重过度，术后3个月内避免剧烈运动、长时间站立和行走；避免坐矮凳、盘腿坐、翘二郎腿等动作，防止人工髋关节脱位；注意安全，避免再次摔倒。（九）并发症预防与护理1.感染预防与护理：①术前护理：完善各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等，评估患者感染风险；术前1天给予皮肤准备，剃除手术区域毛发，用肥皂水清洗皮肤，术前晚及术晨用0.5%聚维酮碘溶液消毒手术区域皮肤；术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。②术后护理：保持手术伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象；遵医嘱继续使用抗生素3-5天；严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。患者术后伤口愈合良好，无感染发生。2.股骨头缺血性坏死预防与护理：告知患者术后避免过早负重，遵医嘱进行康复锻炼，促进股骨头血液循环；定期复查X线片和MRI，观察股骨头血供情况。患者出院时复查X线片示人工髋关节位置良好，股骨头无缺血性坏死迹象。3.骨折不愈合或延迟愈合预防与护理：加强营养支持，保证充足的蛋白质、维生素和钙的摄入；遵医嘱进行适当的康复锻炼，避免过度活动影响骨折愈合；定期复查X线片，了解骨折愈合情况。患者术后3个月复查X线片示左髌骨骨折线模糊，有骨痂形成，骨折愈合良好。4.膝关节创伤性关节炎预防与护理：术后早期进行膝关节功能锻炼，恢复膝关节活动度；避免膝关节过度负重和剧烈运动；遵医嘱给予口服氨基葡萄糖胶囊，促进关节软骨修复。患者出院时左膝关节活动度良好，无明显疼痛和肿胀。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院32天，经过积极的治疗和护理，取得了较好的护理成效：①疼痛得到有效控制，出院时NRS评分降至2分。②左下肢肿胀明显消退，左膝上10cm腿围降至43cm，左膝下10cm腿围降至34cm，与右下肢基本一致。③关节活动度明显改善，左髋关节屈曲达到90°，外展达到40°；左膝关节屈曲达到120°，伸直达到0°。④能够独立借助助行器下地站立及行走，日常生活基本能够自理。⑤皮肤保持完整，无压疮发生。⑥未发生深静脉血栓形成、感染等并发症。⑦焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至45分。⑧患者及家属掌握了陈旧性骨折的康复锻炼方法及糖尿病、高血压的管理知识，能够积极配合出院后的康复治疗。（二）护理不足1.康复锻炼的个性化程度有待提高：虽然制定了康复锻炼计划，但在实施过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如